全民健保組織體制未來改革方向之回顧性研究

Abstract

本研究接受行政院衛生署「全民健保組織體制未來改革方向之回顧性研究」（A Retrospective Study on the Future Reformations of the NHI Governing Structure）研究案之委託，依照委託單位的要求，與研究預計達成兩個研究目的： 1. 檢視組織體制各改革方案推動時，各界反映、相關實證文獻及窒礙難行之問題剖析。 2. 順應政府組織再造下，提出未來體制改革前瞻性之建議方向、推動時程建議及未來可能面臨挑戰與因應策略。我們透過Mahoney（2001）的分析架構，觀察全民健保制度改革歷史的歷史脈絡，並將歷史事件區別為初始條件、關鍵時刻、結構持續、逆向過程與政策結果。本研究透過文本資料的蒐集以及對過去政策菁英的訪談，嘗試重現整個政策十年的發展歷程。結果發現雖然公辦公營的現制在制度運作的過程中遭遇幾次的改制方案的震盪，然卻因為政策環境的不允許，而難以有結構性的改變，形成制度性的固著化。這樣的特質也明顯的呼應了歷史制度論者Bonoli和Perison等人對於社會福利制度的研究結果，其認為民主國家的福利制度均會在長久以來的實施下形成制度的自我強化，即使制度沒以效率也難以往有效率的制度設計變革。據此，對於福利政策改革的失敗的因素，歷史制度論的學者稱之為「制度固著化」（institutional entrenchment）的問題。我們發現，在過去全民健保基金會和多元保險人方案之所以無法取代公辦公營的現行制度的原因有七：第一、政治性考量的牽制。若改制方案極具爭議性，執政黨基於選舉的考量，以及國會不願放棄健保的監督權的考量，是影響健保體制固著化的第一個因素。第二、改革因政黨輪替而改變。若一個政策牽涉到大幅度的變革，勢必短期之內難以說服社會輿論與國會，若改革政策沒有延續性，便難以有變革的可能，政黨輪替是影響健保體制固著化的第二個因素。第三、改革論述未能引起共鳴。現今健保運作兩大問題，一是政治力的介入，二是財務收支不平衡。改革方案如全民健保基金會、多元保險人與行政法人的設計，都宣稱可以同時解決政治介入以及政府財政負擔的問題。然而，這些論述都缺乏佐證，未能引起共鳴，此為健保體制固著化的第三個因素。第四、民眾不信任市場化的改革方向。由於我國長期由國家主導醫療保險的生產與服務，民眾普遍有依賴國家提供完整醫療服務的認知，人民對於政府的信任超越市場機制，此為健保體制固著化的第四個因素。第五、制度轉換成本太高。健保局員工的任用資格較為多元，改革體制勢必影響員工的工作權益，在制度的轉換過程中，必須研擬很多的配套措施來保障員工的工作權益，避免反彈，此為健保體制固著化的第五個因素。第六、現制的滿意度高居不下。健保實施十年以來，民眾對於健保七成的滿意度一直高居不下，在行政運作的成本上，相較於其他國家較為低廉，民眾負擔的保費也相對便宜，又能得到普遍且方便的醫療，在這樣的狀況下，改革的論述難以有正當性，此為健保體制固著化的第六個因素。第七、媒體的議題立場。媒體有強化議題和塑造議題立場的效果，媒體有可能是改革的助力，也有可能是改革的阻力。若民意和媒體都支持改革，則執政當局改革的論述就能夠被有利的提升，若民意與媒體多持負面主張，執政當局改革的正當性便被削弱許多，此為健保體制固著化的第七個因素。據此，由整個政治可行性的分析可知，過去牽涉到大幅度變動的的改革方案，社會爭議性過大，沒有共識，更難以在國會中獲得支持。據此，全民健保基金會與多元保險人在過去均沒有可行性。若目前的健保體制不需要透過大幅度的改革才能營運，以行政機關、現制改革與行政法人三個方案比較，改革幅度最小的現制改革在政治上較具可行性。行政機關在政府再造與總員額法的限制下，並沒有推動的可能性。而行政法人的社會接受度可能較低，且本身在制度設計上與營運效果上仍有疑義，不若現制改革來得可行。以上為本研究對於現制改革的問題陳述與政策建議，事實上，任何的健保制度的行與不行，不是單單在於制度設計本身，而應該包含該制度所處的環境社會文化、政治價值觀是否可在我國的社會環境中重塑的問題。也由於如此，過去多以探討方案的制度設計與經濟可欲性的分析，也許可以在紙上分析出漂亮的成本效益分析表，然對於制度的行與不行，卻難以有具體的建議。本研究也建議後續在提出改制方案之時，能針對本研究所提出的七點制度固著化的因素先做一番預評估，以瞭解改革可能遭遇的問題與難處。針對我國的政治環境與社會環境，本研究認為除了現制改革之外，目前其他改革幅度較大的建議案在台灣均沒有可行性的市場。然長遠來看，若有既定之健保改制政策，營造良好且善意的政策環境是必須且必然的途徑。