健康保險醫療給付體制之研究

Abstract

本文旨在探索目前健康保險醫療給付上的缺失，並試圖經由國內外，有關的措施，提出一些有用的建議，供當局參考。各章大要分述如下：\n 第一章 緒論。\n 討論本體制的定義、沿革、研究動機，並提出研究的架構。\n 第二章 健康保險醫療給付體制的輸入項及界限項。\n 探討本體制的保障對象、財務、醫療給付及醫療扶助（貧民施醫）。\n 第三章 健康保險醫療給付體制的健康資訊及推介系統。\n 透過此一系統的中介作用，將醫療需求者及提供者更有效的聯結在一起，並提供健康保險行政當局在規劃健康保險醫療資源時之重要依據。\n 第四章 健康保險醫療給付的醫療服務系統。\n 本系統內分成兩個次級系統，一個是行政次級系統，另一個是醫療次級系統；前者在探討健康保險的行政規劃；後者探討現存的醫療資源如何與健康保險醫療給付體制的醫療需求相互配合，以提供更有效的醫療給付。\n 第五章 健康保險醫療給付體制產出項之評估價其控制。\n 旨在探討如何控制此體制之運作，以確保所提供的醫療品質，並避免醫療的浪費。\n 第六章 結論。\n 綜合以上討論，並試圖提出一些有用的建議。

第一章 緒論1\n第一節 研究動機及目的1\n第二節 研究範圍及限制2\n第三節 研究架構與方法3\n第四節 健康保險醫療給付體制的基本概念10\n第一項 健康保險醫療給付體制的沿革10\n第二項 健康保險醫療給付名詞釋義11\n第三項 健康保險醫療給付的特性13\n第四項 健康保險醫療給付的原則17\n第二章 健康保險醫療給付的輸入項與界限項25\n第一節 健康保險醫療給付體制的輸入項25\n第一項 健康保險醫療給付的承保對象26\n第二項 健康保險醫療給付的財務計劃43\n第三節 健康保險醫療給付的界限項60\n第一項 健康保險醫療給付與醫療扶助60\n第二項 健康保險醫療給付的受益條件63\n第三章 醫療資訊及推介系統87\n第一節 醫療資訊及推介系統的源起與角色87\n第一項 醫療資訊及推介系統的源起87\n第二項 醫療資訊及推介系統的角色90\n第二節 醫療資訊及推介系統的目標與規劃91\n第一項 醫療資訊及推介系統的目標92\n第二項 醫療資訊及推介系統的規劃93\n第三節 醫療資訊及推介系統的評估109\n第一項 對健康保險醫療給付行政次級系統之效益109\n第二項 對健康保險醫療給付約被保險人之效益112\n第三項 對醫療界之效益113\n第四章 健康保險醫療給付體制之醫療服務系統121\n第一節 健康保險醫療給付體制之行政次級系統121\n第一項 健康保險醫療給付體制行政次級系統之現況121\n第二項 健康保險醫療給付體制行政次級系統的批評與建議123\n第二節 健康保險醫療給付體制之醫療次級系統141\n第一項 對目前健康保險醫療給付體制醫療次級系統的批評142\n第二項 對目前健康保險醫療給付體制醫療次級系統的改進建議143\n第五章 健康保險醫療給付產出項之控制183\n第一節 健康保險醫療給付由需求面的控制185\n第一項 防範醫療事故發生186\n第二項 教導自療-健康教育187\n第三項 部份負擔187\n第三節 健康保險醫療給付由供給面的評估及其控制190\n第一項 對輸入項的控制191\n第二項 對界限項的控制192\n第三項 對行政次級系統的控制194\n第四項 對醫療次級系統的控制194\n第三節 小結208\n第一項 如何使醫療審查人員權力能發揮作用209\n第二項 如何使醫療審查過程中不易產生弊端210\n第六章 結論與建議225\n參考書目235\n圖表目錄\n圖次\n一 - 一 健康保險醫療給付分析架構圖5\n一 - 二 健康保險醫療給付涵意圖12\n二 - 一 健康保險醫療給付財務計劃圖44\n二 - 二 梯階式保險費率圖57\n二 - 三 受益條件之界限作用透視分析圖64\n二 - 四 醫療給付範圍構思圖72\n三 - 一 醫療資訊之推介系統的連結作用圖91\n三 - 二 醫療資訊系統的規劃架構圖94\n三 - 三 推介結果追踪系統圖104\n三 - 四 醫療資訊傳輸圖110\n四 - 一 我國勞工保險行政次級系統及職掌說明圖125\n四 - 二 健康保險醫療給付體制之行政次級系統重新設計圖131\n四 - 三 醫療照護等級圖146\n四 - 四 1978年改組後英國決定保健服務行政次級系統及任務說明圖165\n五 - 一 途徑與目標交錯圖185\n五 - 二 需求面控制歷程圖186\n五 - 三 部分負擔設計圖189\n五 - 四 供給面控制歷程圖191\n五 - 五 醫療次級系統控制說明圖195\n六 - 一 健康保險醫療給付體制及其關係圖226\n表次\n二 - 一 主要國家健康保險醫療給付保障對象表27\n二 - 二 健康保險醫療給付保障對象構思表31\n二 - 三 我國公、勞保醫療給付保障對象檢討表39\n二 - 四 主要國家健康保險醫療給付財源表53\n二 - 五 主要國家健康保險醫療給付表69\n三 - 一 推介機構報告表102\n三 - 二 醫療提供者報告表105\n三 - 三 需求者報告表106