健保違規查處對牙醫診所費用申報之影響

Abstract

台灣的全民健康保險於1994年開辦，至今已邁入第15年，在國際上屢獲好評，惟開辦以來面臨最大壓力即是維持保險財務收支平衡，受到國內人口老化、醫療科技進步，以及民眾就醫需求增加等因素之影響，全民健保所應支付之醫療費用逐年增加，同期間保險費收入，雖亦隨著被保險人薪資之上漲而有微幅增加，但其速度遠不及醫療費用來得快，平均醫療支出成長仍高於保險收入成長達二個百分點，使財務收支存在結構性不平衡問題。然在討論保費調漲時，各界即對健保醫療費用浪費、醫療弊端等問題提出質疑，使得醫療違規弊端成為反對調漲保費重要議題，也突顯醫療違規查處的重要。\r\n本研究的目的係藉實證資料分析，驗證健保局行政作為的成效，以健保局於2006年8月16日至2006年10月15日間辦理之「費用申報異常稽核專案（牙醫第四次）」的訪查牙醫診所之訪查前後費用資料，對照未受訪查的牙醫診所前後費用資料比對分析，由資料的統計分析，檢視健保局在訪查、處分、移送法辦等不同作為後，醫療院所費用申報改變情形\r\n由本研究實證數據顯示健保局的查處確有成效，且隨時間增長，效果更大。健保局訪查後牙醫診所申報之人次、點數均較訪查前明顯減少，行政處分及移送法辦之數據雖未顯著證明有申報費用減少，然健保局之訪查、行政處分及移送法辦等作為是環環相扣，均是違規院所查處的必要環節，看診人次及點數之減少即時反應於訪查後，應是經訪查的院所害怕被查到有違規事證會受健保局違規處分及違法移送法辦的行政作為而所作之改變，訪查、行政處分及移送法均有其效果。