全民健康保險組織改制後之法律問題

Abstract

本計劃之主要結論與建議如下： 1. 本計畫肯定衛生署所提草案「建立民眾參與監督及經營體制、落實保險獨立自主精神及納入多元保險人之競爭體制」之改革方向，此等方向可謂趨近於工業國家之體制與發展趨勢。 2. 惟依據衛生署所提出之方案，顯然與其所標示之基本原則及改革方向不符，因此有名實不符之憾。 3. 依行政院之草案，將來成立之全民健康保險基金會將是唯一保險人，故「單一」、「壟斷」的問題並未解決。 4. 行政院修正草案第六條之十二，將來可設立多數保險人。惟此「保險人」本質上並非保險關係中之保險人，而僅為保險人（全民健保基金會）所委託之給付機構，或可稱為類似HMOs體制下之醫療承攬機構。因而此等設計不是保險人之分散化，其甚至是醫療提供者之集中化。 5. 若採HMOs類型之改制，則將有HMOs之眾多問題。例如：HMOs為了控制其財務而樽節其支出因而導致醫療給付之不完全，其不只產生健保保障人民健康目標是否達成之問題，亦可能產生諸多糾紛。此外，由於HMOs可能造成寡佔現象，因此健保支出可能不減反增，不可不慎。無論如何，HMOs之體制雖可嘗試，但不宜全面採行。 6. 又依行政院草案，基金會之組成有所謂擴大參與之規劃，其組成成員包括被保險人、雇主、政府及專家學者等各方代表，因此其組織架構可謂類似行政院勞工委員會。此等規劃是否可以達成「民主化」之要求，實不無可疑。至於定位為醫療給付機構之中央健康保險局，則未見民主參與之規劃。 7. 現行中央健康保險局之組織架構仍規定於全民健康保險組織條例，惟依行政院修正草案顯然擬將該組織條例廢除。中央健康保險局乃國家之組織，依中央法規標準法第五條第三款，應以法律定之。縱採行分散化之改革，不論中央健康保險局或新成立之健保機構亦均為公法人，而為國家組織之一環，其組織規範亦應經國會立法，方符法治國法律保留原則。 8. 全民健康保險改制後，本報告建議，應將中央健康保險局組織條例保留並修改為全民健康保險組織條例。在此條例內，除將社會保險機構之通則規定於總則外，應專章就中央健康保險局及其他新設立之健康保險機構（保險合作社或保險組合）分別予以專章規範。 基於以上問題，本計畫提出以下建議： 1. 修正草案內所規劃之全民健保基金會改稱為「全民健康保險委員會」，為隸屬於衛生署並用以替代現行全民健保小組之行政機關。並改稱為「全民健康保險委員會」。其主要任務除了制定相關法規、監督各健保機構（保險人）以及爭議審議之外，亦可負責代收健保保費及風險結構平衡之相關任務。如果現行健保小組改為衛生署或改制後部會（可能是厚生部或社會福利部等）之司處，則可另行成立全民健保基金會（或全民健保機構聯合會）負責代收保費及風險結構平衡之任務。 2. 現有之中央健康保險局應繼續維持其保險人之地位與任務，其為政府與各方代表所共同成立具有公法上社團地位之公法人。至於其他另行成立之健保機構亦具有公法人資格，彼此間具有平等之法律地位。 3. 為了貫徹民主參與之原則，中央健康保險局亦應具有民主參與之機制。因此，改制後之中央健保局應設有由政府代表及各地區健保局代表所組成之董事會，並由董事會任命總經理。至於其他局內人員則由總經理另行任命。 4. 現行之分局應予保留，甚至可以再另設分局，並改稱地區健保局。此等地區健保局亦應有民主參與之機制。其中，應設地區健保局之管理委員會，其成員可由各地方民意機關及社會團體（包括工會、雇主團體等）之代表組成。相對於此，其他由民間成立之健保機構則可實施直接民主制度，而可經由其成員選舉代表以組成董事會。 5. 中央健康保險局之董事會可以在國家法律及衛生署（執行單位：全民健保委員會或特定司處）等政府機關行政法規之下，就給付內容、給付方式及人事管理等另行制定章程或辦法。 6. 所有中華民國國民原則上為中央健康保險局之被保險人，退出者不得任意轉換。 7. 財務上仍可繼續採行單一法定費率。保費可由衛生署下之全民健保委員會代收，有關風險平衡之措施亦由委員會負責。此外，另行設立基金會或全民健保機構聯合會以負責此二項任務，亦可考慮。 8. 中央健康保險局應與醫事服務機構以個別或集體之方式簽訂醫療服務契約。支付之內容應以談判協商之方式形成，惟協商談判不成時，應有仲裁等制度設計。 9. 改制後之中央健康保險局將承繼既有之財產、人員及法律責任。有關人員之聘任、管理及福利，除由法律、法規加以規定外，則由董事會另行訂立相關辦法。 10. 有關法律糾紛之處理，改制後將於衛生署下之健保委員會或司處中成立爭議審議委員會（具有替代訴願之功能），惟於中央健康保險局亦可另行成立申訴或異議委員會以處理法律糾紛事件。 11. 在法律依據方面，全民健康保險組織條例除將社會健？ Since very little consensus can be reached regarding organization of the National Health Insurance (NHI), the legislature has asked for a reform, at least two and a half years after the implementation of the NHI. With the amendment draft of the Executive Yuan submitted to the Legislative Yuan, more problem (not solution) arises. In principle, it is greeted with approval when the government declared that the goal of this reform lies in ？§the multiple organizations and the participation？？. A careful examination shows the goal is simply a propaganda with no substantial content. The draft calls for the establishment of an NHI Fund to replace the existing Bureau of National Health Insurance to be the single insurer of the NHI. The single insurer continues the present monopoly situation. Moreover the so-called insurers in the draft are in fact the deliverers of medical service, similar to the Health Maintenance Organization (HMO) in the USA. Such a change cannot be described as decentralization but privatization. It is doubtful whether such a privatization not in conformity with the goal of decentralization, can claim to be a rational reform. This study analyzes the historical development, the existing institution and the coming reform of the NHI, as well as compares the related institutions in Germany and Japan. With this analysis and comparative study it suggests: - The existing insurer, the Bureau of National Health Insurance (BNHI), should be sustained. - Other insurers besides BNHI will be allowed to claim decentralization. - The HMOs should not be completely denied. It will be a voluntary institution decided both by the insurer and the insured. - The participation of the insured should be reinforced. - A National Health Insurance Committee under the Government supervision should be established to inspect and perform the risk adjustment system. - A federal institution of the multi-insurers should be established to take over the task of risk adjustment in addition to the corporation and coordination of the insurers.