政大學術集成


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Title: 全民健保制度下使用自費醫材之規制
The regulation of medical materials at their own expense in national health insurance system
Authors: 謝瑞洋
Jui-Yang Hsieh
Contributors: 劉宗德
謝瑞洋
Jui-Yang Hsieh
Keywords: 全民健康保險法
診斷關聯群制度
禁止使用自費醫材
憲法基本人權
保險詐欺
醫療糾紛
醫療契約
國家賠償
Date: 2010
Issue Date: 2011-10-05 14:45:40 (UTC+8)
Abstract: 中央健康保險局於2010年1月1日推動住院醫療費用採「診斷關聯群制度」的支付方式,其主要目的為控制醫療費用的不合理成長,期能拉近健保費用的收支差距,化解財務危機,並將健保財務風險轉嫁到醫療機構、或說是醫事人員來承擔。於2011年1月26日新修訂的二代健保,更擴大保費基礎,促使更多被保險人使用者付費。然而診斷關聯群制度之給付,實已包含當次住院所訂各項相關費用,故中央健保局在約佔整體健保業務支付20%的一五五項「診斷關聯群制度」內「禁止使用自費醫材」,令各醫療院所對已納入健保給付,且符合適應症者,皆不可向病患收取自費,如有尚未收載之自費項目,應先向總局申請核價,在未核價前仍不可收取自費。且健保局自2010年7月起加強審查案件,針對醫療院所向病患收取手術及特材自費之情形,將逕予不給付,並發函限期改善,未改善者,將依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」辦理。

觀察世界主要先進國家的健康醫療保險制度,其「傳統醫療體制」,可約略簡化成一光譜,若其極左端為英國之「公醫制度」,則其極右端為美國之「市場化自由醫療」。相對地德國之「社會福利市場經濟醫療保險」可謂處於光譜偏左路線,日本之「國家主導的醫療保險」則屬於中間偏右。然而在近年因應情勢所迫,英國漸鬆綁公醫制度、美國努力邁向全民健保、日本強調社會共生、德國擴大自費承擔之後,各國逐漸朝向醫療體系光譜的中央移動,形成中庸路線,此可成為我國健保改革方向之借鏡。

上有政策,下有對策,醫療院所因應之道與實然之臨床面若非照舊視臨床所需,或配合健保停止使用自費醫材,或改成完全自費醫療,或變通減少使用自費醫材的比率、參雜使用自費醫材,或另設商店專櫃售醫材,讓醫療院所與自費醫材關係脫鉤。然而變通減少使用自費醫材的比率是違法行為,而參雜使用自費醫材畢竟是脫法行為。

在日益普及的私人商業醫療保險下,民眾提高商業健保附加險保費的同時無非於保險事故發生時,得到雙重保障,或多或少因此產生較高的新道德危險。醫療院所在健保局嚴苛支付制度改革下,轉型多元經營自費醫療產業,也對民眾產生新道德危險而推波助瀾地「增加」民眾利用商業醫療保險的使用率。「診斷關聯群制度」下使用自費醫材禁止則抑制被保險人追求高品質健康的理想,防堵了商業保險理賠金額提升,但對健保局降低保費的給付有限,對被保險人健康提升無助益,相反地卻可大大降低私人商業保險理賠負擔而減緩其責任。

其實健保特約的限制,不宜過度介入與變更醫療核心價值,否則會讓醫療品質退步,最終「以健保規章取代醫學教科書」。解決之道為健保局只能承擔符合健保規定之「適當醫療服務」費用,其他費用應回歸醫療契約債之本旨,讓契約兩造當事人自行處理。使用自費分擔方式可緩和健保局財務窘況,亦可分擔醫療給付的拮据。保險人應妥善健全提供符合最低人性尊嚴需求之醫療體系,至於有人無力負擔自負額,以致僅獲得較低或較危險的醫療服務,也是自由市場經濟運作下在所難免之殘酷事實。

依目前中央健保局函釋認為,納入「診斷關聯群制度」之病患,因健保局已包裹支付其醫療費用,若擅自「額外」要求病人自費,就是「實質收受全額健保給付費用、實際卻只應用部分健保支付品項」,故不得收取自費,否則有詐欺保險人之嫌。建議健保局可精算後,抽離並扣除此健保支付之主要醫材費用後,再另行公布所應支付的定額範圍,而非完全禁止自費。如斯作法只是「技術上的問題」,並非不可解決,也才不至於讓保險人、醫事服務機構、保險對象陷入僵局,可讓純粹為服務病患之醫事人員,從保險詐欺罪中解套。

醫療糾紛時最重要的是如何有效填補病患或其家屬的損害,這種民事賠償責任的確立,是處理醫療糾紛的主軸,在刑事上主要目的是在請求刑事訴訟中能附帶民事賠償。在醫事服務機構違反健保規定致保險對象損害時,保險對象只能向保險人監督機關提出「申訴」,要求糾正。然而在醫事服務機構遵照健保規定卻致保險對象損害時,如禁止納入「診斷關聯群制度」之病患使用自費醫材,若保險對象有其自費醫材之使用適應症、本身有意願使用、醫事人員也有能力提供服務,醫事人員卻礙於健保規章而使用「診斷關聯群制度」所提供之醫材,最終卻致保險對象損害之事實發生,則保險人可能具有國家賠償之責任。

基於對憲法基本人權的權衡,可知福利國家內不應全面「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」,而「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」亦是對人性尊嚴之挑戰與侵犯、平等權之背離、生存權之限制、自費醫材廠商之工作權侵害、醫學研究之學術自由迫害,如此完全無法通過比例原則的檢視考驗。

社會福利制度的建構,需要各領域的專才共同致力解決,提出更深入的檢討與批判,以促成健保制度更趨完美、人民健康更受保障。所推動之「診斷關聯群制度」應權衡諸方權益,例如健保給付醫療機構的水準高低,對病人及醫療人員醫療選擇自由限縮的程度,與廠商營業結構的影響等,事先就應該全盤考量,統合相關的法規與憲法規範意旨,並檢驗所有可能之相關基本權的限制是否踰越界限,擬定合憲政策方針後,方能依循施行之。由此可知健保局對於納入「診斷關聯群制度」下的病患禁止使用自費醫材所做的規制,仍然必須合乎憲法保障人民自由權與平等權的規範要求,不得逾越憲法第二十三條及其所蘊含之比例原則的規範要求。「禁止使用自費醫材」將會對病人醫療尊嚴、自決權與平等權,醫事人員學術自由,及自費廠商之工作權構成限制。衛生機關應就全民健保管理監督而通盤檢討改善,始符憲法建立公平、有效社會安全體制之意旨,創造出被保險人、保險醫事服務機構及保險人均能獲得三贏的局面。
Reference: 國內部分
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97.廖元豪,平等權:第六講--平等權的檢討與展望,月旦法學教室,90期,2010年04月。
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100.劉中平、吳學明、高憲立。左主冠狀動脈疾病血管成形術之現況-藥物釋放型支架的影響。內科學誌,第19卷,2008年。
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103.劉政明,國際保險詐欺協會簡介,壽險季刊101期,1996年9月。
104.劉源祥,人性尊嚴概念之應用與檢討:以生物醫學倫理、法律規範為例,法律與生命科學,3卷3期,2009年07月。
105.劉燦宏、任文瑗、趙嘉成、崔岡、邱文達,以顧客關係管理觀點探討自費醫療服務,醫務管理期刊,5卷3期,2004年9月。
106.蔡文正、邱聖豪、龔佩珍、陳綾穗,健保民眾選擇至非健保特約診所自費就醫因素之探討,醫護科技學刊,4卷1期,2002年1月。
107.蔡甫昌、楊哲銘,醫師自立名目收取醫療費用之倫理與法律問題,臺灣醫學,7卷5期,2003年9月。
108.蔡甫昌、楊哲銘、吳造中,健保給付與病人自願付費之倫理與法律問題,台灣醫學,7卷3期,2003年5月。
109.蔡甫昌、楊哲銘、謝博生,自費項目申報及同一療程重複申報健保給付所涉倫理法律問題,台灣醫學,10卷2期,2006年。
110.蔡秀卿,台灣新世紀新價值──台灣國民黨的「四新主義」,民眾日報,1999年7月26日。
111.蔡佩瓊、楊志良,論量計酬下道德危險的產生,台灣醫界,第45卷,第3期,2002年。
112.蔡茂寅,工作權保障與勞動基本權的關係及其特質,律師雜誌,219期,1997年12月。
113.蔡淑玲,健保分局執行醫院自主管理之探討,2003年度醫院管理研習班,澄清醫院,2003年。
114.蔡惠如,台灣醫療糾紛之法律課題,月旦民商法雜誌,4期,2004年6月。
115.蔡逸虹,全民健保Tw-DRG推動概況--中央健康保險局,2006年11月16日。
116.蔡維音,人性尊嚴作為法概念之出路,法律與生命科學,第3卷第3期,2009年07月。
117.蔡維音,全民健保之法律關係剖析(下)--對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析,月旦法學雜誌,第49期,1999年6月。
118.蔡維音,全民健保之法律關係剖析(上)--對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析,月旦法學雜誌,第48期,1999年5月。
119.蔡維音,全民健保行政之法律關係,成大法學,4期,2002年12月。
120.蔡維音,全民健保強制納保之合憲性,政治大學勞動法、社會法與基本人權學術研討會,發表於1999年11月6日。
121.蔡維音,全民健保體制下醫療疏失責任之歸屬,中原財經法學,第12期,2004年6月。
122.蔡維音,健保給付之手術發生醫療疏失造成傷害,可否請求國家賠償?月旦法學教室,第13期,2003年11月。
123.蔡維音,從全民健保觀察醫病關係之變遷,應用倫理研究通訊,第21期,2002年1月。
124.蔡維音,德國基本法第一條「人性尊嚴」規定之探討,憲政時代,第18卷第1期,1992年7月。
125.聯新醫療事業,醫療自費新氣象、醫院發展新方向,聯新醫管,46期,2004年5月。
126.薛瑞元,醫療契約與告知義務,月旦法學雜誌,期112,2004年9月。
127.謝武吉,醫療品質與健保局刪減對民眾與醫院帶來的衝擊,政院衛生署,醫院,第31卷第6期,2000年。
128.鍾佩樺、黃三桂、錢慶文,醫院總額浮動點值對地區醫院財務衝擊之研究,醫務管理期刊,第5卷第2期,2004年。
129.簡聰建,診斷關係群前瞻性給付制度(DRGs/PPS)之介紹(上),台灣醫界,第37卷第5期,1994年。
130.蘇永欽,財產權的保障與司法審查,國家科學研究會研究彙刊, 第6卷第1期,1996年1月。
四、政府出版品
1.中央研究院醫療保健政策建議書規劃小組,醫療保健政策建議書。中央研究院報告No.003,2009年6月。
2.全民健康保險醫療費用協定委員會,全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯,全民健康保險醫療費用協定委員會,2005年6月。
3.行政院研究發展考核委員會編印,全民健保部分負擔新制之評估,2000年06月。
4.行政院研考會,我國社會福利定義與範圍之研究,行政院研究發展考核委員會編印出版,1989年。
5.張道義,健保法規適用行政程式法與行政執行法之研究,衛生署委託研究計畫,2001 年。
6.許光宏、盧瑞芬,全民健康保險藥品差額負擔可行性之研究,行政院衛生署八十七年委託研究計畫報告,長庚大學醫務管理學系,1998年。
7.陳孝平,大法官解釋與全民健保—以大法官會議與立法院兩種合法性差異的「位能」產生制度改進的「動能」,憲法解釋之理論與實務,第四輯,中央研究院法律學研究所籌備處專書(1),2005年5月。
8.陳孝平,實施醫院自主管理之評估研究,行政院衛生署中央健康保險局專題研究成果報告(報告編號:DOH91-NH-1025),2004年。
9.陳聽安,徐偉初,周麗芳,我國健康保險醫療費用部份負擔經濟效果分析與制度改進,行政院衛生署全民健康保險監理委員會DOH86-HS-001 研究計劃,1998年5月。
10.劉宗德主持「全民健保機構行政法人化之研究—授予公權力之必要性及其範圍」,行政院二代健保規劃小組委託研究,2003年。
11.劉宗德,健保業務委外辦理之法律研究,行政院衛生署88年下半年及89年委託研究計畫,2001年4月,頁36。
12.蔡茂寅,「各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題」,衛生署委託研究計畫,2001 年。
13.藍忠孚,全民健康保險診療報酬預估支付制度之研究,行政院衛生署86年度委託研究計劃,1996年。
五、學術研討
1.李玉春,全民健康保險支付制度:如何兼顧品質與費用控制,千禧年健保政策及相關醫療保健政策研討會大會手冊,2000年12月。
2.施懿純、張綺芫,保險詐欺相關問題之研究,於朝陽科技大學舉行之保險金融管理學術暨產學合作研討會,2008年4月11日。
3.符儒友,歐巴馬的健保改革:溝通與協商論述。2000年中國政治學會年會暨「能知的公民?民主的理想與實際」學術研討會,高雄市中山大學,2010年11月07日。
大陸部分
一、書籍
1.內森、諾登編,巨人箴言錄:愛因斯坦論和平:上,李醒民譯,長沙,湖南出版社,1992年。
2.毛群安,美國醫療保險制度剖析,北京,中國醫藥科技出版社,1994年。
3.程曉明,英國國家衛生服務制度沿革與評價,衛生部國際合作司,國外衛生考察報告,北京,人民衛生出版社,1997年。
4.羅斯•霍恩,現代醫學批判,姜學清譯,上海三聯書店,2005年6月。
二、期刊
1.丁純, 德英兩國醫療保障模式比較分析:俾斯麥模式和貝弗裡奇模式,財經論叢,第2009卷第1期,2009年。
2.丁純,美國醫療保障制度現狀、問題與改革,財經論叢,2006卷5期,2006年。
3.王丙毅,英國醫療管制模式的改革與重構及其啟示,聊城大學學報(社會科學版),2008卷5期,2008年10月。
4.王梅,美國醫療體制改革的困境與啟示,新視野,2010卷3期,2010年。
5.李長運,日本國民健康保險制度探析及其啟示,衛生經濟研究,第7卷第276期,2010年。
6.李醒民 ,科學自主、學術自由與計畫科學,山東科技大學學報(社會科學版),10卷5期,2008年10月。
7.杜仕林,健康公平的法律本質解讀,河北法學,27卷8期,中國大陸,2009年8月。
8.杜承銘、謝敏賢,論健康權的憲法權利屬性及實現,河北法學,25卷1期,2007年1月。
9.沈秀芹,人性尊嚴:基因科技立法的核心理念,新視野,第2010卷第5期,2010年9月。
10.侯立平,英國醫療保險體制改革評析,江西財經大學學報,2006卷4期,2006年7月。
11.侯立平,試論德國的醫療保險體制改革,西北人口,2006卷2期,2006年3月。
12.胡宏偉、鄧大松,德國醫療保障對我國醫療保障改革的啟示,長春市委黨校學報,第1期,2008年。
13.高芳英,美國醫療保險體系初探,蘇州大學學報(哲學社會科學版),第5期,2007年9月。
14.張望松,全民健保的國際經驗,中國改革,第10期,2005年。
15.張雄,淺議學術自由的限度與學術責任,邢臺學院學報,第25卷第3期,2010年9月。
16.張錄法、黃丞,國外醫療衛生體系改革的四種模式,國際醫藥衛生導報,2005卷第11期,2005年。
17.曹達全,論民生保障法治建設的基本要求,中州大學學報,27卷5期,2010年10月。
18.陳建平,英國醫院私人籌資計畫解析,中國衛生資源,2002卷第5期,2002年。
19.湯子歐,中國保險報,德國社會醫療保險模式:多方責任共擔的社保體系,2011年1月。
20.楊新民,醫療保險模式的比較分析與我國的選擇,當代經濟研究,第8期,2005年。
21.董林園,德國醫療初體驗,科學新聞,第3期,2010年。
22.路豔娥,健康權的法理學思考,河北法學,27卷3期,2009年3月。
23.蔣月、林志強,健康權觀源流考,學術論壇,2007卷4期,2007年4月。
24.戴慶康,醫療權的倫理辯護,河北法學,25卷10期,2007年10月。
25.醫藥世界編輯部,德國:國家主導型醫療制度,醫藥衛生,第5期,2007年。
26.顧海、魯翔、左楠,英國醫保模式對我國醫保制度的啟示與借鑒,世界經濟與政治論壇,2007卷5期,2007年。
27.龔向光、胡養聯,英國醫院體制改革,衛生經濟研究,2002卷第3期,2002年。
東洋部分
一、書籍
1.カント著,平田俊博譯,人倫の形而上學の基礎づけ-カント全集第7卷,岩波書店,2000年。
2.小林直樹著,憲法講義(上),初版,東京大學出版會,1980年。
3.宇賀克也,地方自治法概說,東京,有斐閣,2007年2版。
4.松田純,遺伝子技術の進展と人間の未來 ドイツ生命環境倫理學に學ぶ,知泉書館,2005年。
5.室井力、原野翹,新現代地方自治法入門,京都,法律文化社,2005年2版3 刷。
6.厚生労働省保険局, 医療保険制度の現状と課題,週刊社保障会,第2394號,2006 年。
7.健康保險組合聯合會編,社會保障年鑑,1992年版,東洋經濟新報社1992年6月4日發行。
8.窪田隼人、佐藤進、河野正輝,「新現代社保障法入門」,二版,2002年4月。
9.栄畑潤,医療保険の構造改革:平成十八年改革の軌跡とポイント,法研,2007 年。
二、學位論文
1.尾崎真美,医療制度改革における後期高齢者医療制度に関する一考察,筑波大学大学院ビジネス科学研究科企業法学専攻修士論文,平成20年度。
三、期刊
1.土田武史, 医療保制度の課題と将来,週刊社会保障,第2196號,2002 年。
2.日本健康保險組合連合會編「社會保障年鑑2004年版」,東洋経済新報社,2004年。
3.加藤智章,平成 18 年改正法に基づく保険者の変容,ジュリ,第1327號,2007年。
4.江口隆裕,少子高齢社会と社会保障,ジュリスト,第1282号,2005年。
5.岩村正彥, 醫療、介護、障害者福祉改革總論--改革の概觀, ジユリスト,第1327號,2007年。
6.荒木誠之,社会保障法における社会福祉: 福祉立法の特質と地位,Journal of law and politics,第50卷第1期,,1983年11月。
西洋部分
一、書籍
1.Carmen DeNavas-Walt, Bernadette D. Proctor, Jessica C. Smith. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2009, Current Population Reports, Consumer Income. U.S. Department of Commerce Economics and Statistics Administration. September 2010. P60-238.
2.English V, Romano-Critchley G, Sheather J, et al.: Medical Ethics Today. The BMA’s handbook of Ethics and Law, 2nd ed, London, BMJ Publishing Group, 2004:23-70.
3.Georg Wilhelm Friedrich Hegel, Grundinien der Philosophie des Rechts, 1821, §127 und §§196ff,; dazu wiederum Krause, Lehre(Fn.3), S. 203ff., ferner S. Z. Lim, Der Begriff der Arbeit bei Hegel, 1963.
4.Immanuel Kant, Kritik der Urteilskraft, 1790, §83; vgl. dazu P. Krause, Die Lehre von der Aebeit in der philosophie des Deutschen Idealismus und die Bedeutung fur das Recht, 1965, S. 37ff.(89)
5.John Locke, Two Treatises of Government, 1689, Book II, Chapter V, §§25ff; die verknupfung von Arbeit und Eigentum taucht erstmals bei Albertus Magnus auf; siehe dazu 0. Langholm, Economics in the Medieval Schools, 1992, S. 172f. mit Nachweisen.
6.Konrad Zweigert & Hein Kötz, An Introduction to Comparative Law[Ⅱ], North-Holland Publishing, 1997
7.Marshall W. Raffel, Norma K. Raffel. The U.S. Health System: Origins and Functions. Delmar Publishers Inc. New York, 1994, 211-213.
8.Mayberry MK:The NHS complaints system. Postgrad Med J 2000;78:651-653
9.Jonathan Montgomery, Health care law, 2nd ed, Oxford, Oxford University press.2003,p4-20。
10.Payne-James J, Dean P, Wall I:Medicolegal Essentials in Healthcare, 2nd ed, London, Greenwich Medical Media, 2004:71-81
11.Sutherland, Edwin Hardin, White Collar Crime, New York: Dryden Press, 1949
12.Wayland,R.E. and Cole,P.M.(1997),Customer Connections:New Strategies for Growth,Harvard Business School Press,Boston.
13.Wernicke, Kurt Georg, in: Bonner Kommentar (2. bearb.), Art. 1 GG, Rd. 2, Hamburg, Joachim Heitmann, 1983
14.WHO, World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance, 2000
二、期刊
1.Baker J.J. (2002). Medicare Payment System for Hospital Inpatients: Diagnosis-Related Groups. Journal of health Care Finance, 28 (3), 1–13.
2.Christian Starck, Menschenwuurde als Verfassungsgarantie,中研院法學期刊,創刊號,2007年3月,頁323
3.Connolly,S.J.,Kerr,C.,Gent,M.,&Yusuf,S.(1996).Dual-chamber versus ventricular pacing critical appraisal of current data.Circulation.94(3),578-583.
4.David M. Kreps, Paul Milgrom, John Roberts and Robert Butler Wilson. Rational cooperation in the finitely repeated prisoners' dilemma. Journal of Economic Theory, 1982, 27( 2), 245-252.
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9.Ralf Boscheck, Intereconomics, Healthcare Reforms and Governance Concerns: The Cases of the United States, the United Kingdom and Germany, 2005(2), 75-88.
10.Robert J. Myerburg, M.D.(2001),Sudden Cardiac Death:Exploring the Limits of Our Knowledge,Journal of Cardiovascular Electrophysiology,12(3),369-379.
11.White Paper on Working for Patients,威爾斯、北愛爾蘭及蘇格蘭的衛生大臣於1989年1月提交國會的文件,頁67。
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6.日本厚生労働省網頁:平成21年簡易生命表の概況についてhttp://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life/life09/
7.世界銀行網站http://data.worldbank.org/country
8.世界衛生組織網站:The World Health Organization's ranking of the world's health systems. http://www.photius.com/rankings/index.html#HEALTH
9.世界衛生組織網站:The World Health Organization's ranking of the world's health systems.http://www.photius.com/rankings/index.html#HEALTH
10.台灣銀行網頁http://www.bot.com.tw/GESSI/GESSI_intro/Pages/default.aspx
11.朱小明、田思怡,全球先進國家中,美國是唯一沒有全民健保的國家,聯合報2010年03月23日。http://belongnews.pixnet.net/blog/post/30507743
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Description: 碩士
國立政治大學
法學院碩士在職專班
97961223
99
Source URI: http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0097961223
Data Type: thesis
Appears in Collections:[Master of Laws Program for Executives] Theses

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