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題名 論全民健康保險的藥物給付項目收載制度─以病人程序保障與公民參與為中心
A Study on Reimbursement Policy of the National Health Insurance in Taiwan作者 陳奕安 貢獻者 孫迺翊
陳奕安關鍵詞 全民健保
正當法律程序
基本權功能
法律上利害關係
給付閾值
民主正當性
社會連帶
審議式民主
全民健康保險會
公民會議
共同擬訂會議日期 2014 上傳時間 1-Apr-2015 10:01:26 (UTC+8) 摘要 於2011年1月通盤修正的全民健保法，著重於「建立權責相符的健保組織體」、「擴大社會參與」、「平衡財務收支且提昇服務購買效率」、「強化資訊提供以提昇醫療品質」等方向的改革。全民健保的醫療資源配置程序與前揭核心價值均有關連，此次修法除將醫療科技評估程序明定於全民健保法中，並新設共同擬訂會議以審議個別給付項目，且規定得於會議中邀請相關病友團體代表表示意見，以廣納多元觀點。全民健保的整體給付範圍，亦改由多元組成的全民健康保險會加以審議。然而於新全民健保法通過施行後，不僅仍有與給付項目預算相關的爭議案例發生，且亦有病友團體質疑新法無從保障其參與給付項目收載程序。因此，新法就病友的程序保障與保險決策的民主正當性等部分，似有更為精進的空間。本文採取比較研究法，參閱英國NICE相關法令與科技評議程序，試圖分從「個別」與「整體」兩方面探討我國全民健保給付相關制度。在個別給付項目決定的部分，本文認為全民健保的醫療科技評估須確保能顯示「病人未被滿足之醫療需求」的「病人證據」進入評估程序；病友團體於共同擬訂會議時並可提名專家證人以增進討論能力與釐清爭議，始能達到正當法律程序要求的合理、正當的要求。為平衡程序經濟與病人程序權利，本文建議可綜合「是否存在替代醫療科技」、「申請藥物的臨床療效改善程度」與「適應症對健康影響的程度」等要件，於進行醫療科技評估前先行判斷病人有無法律上利害關係，以決定是否開放病友團體代表參與。至於全民健保的整體給付範圍層面，本文認為全民健保應設定通盤的保險給付閾值，以兼顧保險給付決定的明確性與保險財務平衡。為使社會保險謀求社會福利的目的不致因此落空、俾確定全民健保社會互助範圍與增進被保險人的社會連帶共識，建議參酌英國NICE辦理公民會議的方式，以決定某些「能夠突破給付閾值」的給付情況，對於自始即欠缺社會國傳統的我國而言至關重要。 參考文獻 （一）中文1、專書Santerre, Rexford 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國立政治大學
法律學研究所
99651040
103資料來源 http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0099651040 資料類型 thesis dc.contributor.advisor 孫迺翊 zh_TW dc.contributor.author (Authors) 陳奕安 zh_TW dc.creator (作者) 陳奕安 zh_TW dc.date (日期) 2014 en_US dc.date.accessioned 1-Apr-2015 10:01:26 (UTC+8) - dc.date.available 1-Apr-2015 10:01:26 (UTC+8) - dc.date.issued (上傳時間) 1-Apr-2015 10:01:26 (UTC+8) - dc.identifier (Other Identifiers) G0099651040 en_US dc.identifier.uri (URI) http://nccur.lib.nccu.edu.tw/handle/140.119/74241 - dc.description (描述) 碩士 zh_TW dc.description (描述) 國立政治大學 zh_TW dc.description (描述) 法律學研究所 zh_TW dc.description (描述) 99651040 zh_TW dc.description (描述) 103 zh_TW dc.description.abstract (摘要) 於2011年1月通盤修正的全民健保法，著重於「建立權責相符的健保組織體」、「擴大社會參與」、「平衡財務收支且提昇服務購買效率」、「強化資訊提供以提昇醫療品質」等方向的改革。全民健保的醫療資源配置程序與前揭核心價值均有關連，此次修法除將醫療科技評估程序明定於全民健保法中，並新設共同擬訂會議以審議個別給付項目，且規定得於會議中邀請相關病友團體代表表示意見，以廣納多元觀點。全民健保的整體給付範圍，亦改由多元組成的全民健康保險會加以審議。然而於新全民健保法通過施行後，不僅仍有與給付項目預算相關的爭議案例發生，且亦有病友團體質疑新法無從保障其參與給付項目收載程序。因此，新法就病友的程序保障與保險決策的民主正當性等部分，似有更為精進的空間。本文採取比較研究法，參閱英國NICE相關法令與科技評議程序，試圖分從「個別」與「整體」兩方面探討我國全民健保給付相關制度。在個別給付項目決定的部分，本文認為全民健保的醫療科技評估須確保能顯示「病人未被滿足之醫療需求」的「病人證據」進入評估程序；病友團體於共同擬訂會議時並可提名專家證人以增進討論能力與釐清爭議，始能達到正當法律程序要求的合理、正當的要求。為平衡程序經濟與病人程序權利，本文建議可綜合「是否存在替代醫療科技」、「申請藥物的臨床療效改善程度」與「適應症對健康影響的程度」等要件，於進行醫療科技評估前先行判斷病人有無法律上利害關係，以決定是否開放病友團體代表參與。至於全民健保的整體給付範圍層面，本文認為全民健保應設定通盤的保險給付閾值，以兼顧保險給付決定的明確性與保險財務平衡。為使社會保險謀求社會福利的目的不致因此落空、俾確定全民健保社會互助範圍與增進被保險人的社會連帶共識，建議參酌英國NICE辦理公民會議的方式，以決定某些「能夠突破給付閾值」的給付情況，對於自始即欠缺社會國傳統的我國而言至關重要。 zh_TW dc.description.tableofcontents 第壹章 緒論 1第一節 研究動機 1第一項 修法與修法後仍產生的收載爭議 1第二項 全民健保給付項目決定法律層面的爭議 5 第一款 藥物給付項目收載程序仍欠缺病友實質參與 5 第二款 無法確保給付範圍的決定具備足夠民主正當性 8第二節 研究目的 12第三節 研究範圍與方法 13第一項 研究範圍 13第二項 研究方法 14 第一款 文獻分析法 14 第二款 比較研究法 15第四節 論文架構 14第貳章 我國全民健保藥物給付項目收載制度的變遷 16第一節 全民健保制度的概觀 16第一項 全民健保法的立法背景 16第二項 社會保險的基本建置原則 17 第一款 保險基礎學理 18 第二款 社會保險的特殊原則 18 第一目 社會平衡原則（Das Prinzip des sozialen Ausgleichs） 18 第二目 強制投保 19 第三款 社會保險的「相互性」與社會連帶 20第三項 全民健保制度的基本架構 22 第一款 全民健保的「三面法律關係」 22 第一目 保險人與保險對象的「保險關係」 23 第二目 保險人與保險醫事服務機構的「特約關係」 23 第三目 保險對象與保險醫事服務機構的「醫療關係」 24 第二款 藥物許可證之持有廠商與全民健保制度的關聯 24第四項 2011年全民健保法的大幅改革 25第二節 於2011年改革前的全民健保藥物給付項目收載制度 27第一項 總額支付制度 27 第一款 總額支付制度的意義 27 第二款 總額支付制度的訂定流程 29 第三款 總額支付制度的缺失 31第二項 2011年修正前的藥物給付項目收載規定與相關修正 32 第一款 相關規定 32 第一目 給付項目 33 第二目 不給付項目 35 第三目 特殊診療項目的「不予給付」情形 36 第四目 小結 38 第二款 2011年修正前關於藥物給付項目收載規定的缺失與程序變更 38第三項 司法院釋字第524號解釋後修正仍未解決的爭議 41 第一款 欠缺收載標準 41 第二款 需確實納入病人觀點 43 第一目 藥物評估層面的觀點 43 第二目 法律層面的觀點 44 第三款 民主正當性的欠缺 44第三節 2011年改革後的全民健保藥物給付項目收載制度 46第一項 藥物給付項目及支付標準的共同擬訂 47 第一款 給付項目及支付標準的明確化 47 第二款 醫療科技評估程序的明定 48 第三款 藥物給付項目及支付標準的擬訂程序 49第二項 「應於使用前審查」項目的審查程序 51第三項 保險給付範圍與給付費用總額的訂定分配 52第四節 現行決定藥物給付項目制度仍未解決的問題 53第一項 個別層面：病人用藥權益的保障 53 第一款 參與程序的主體 53 第一目 病友本身並非程序當事人 53 第二目 病友團體代表可能欠缺實質當事人適格 54 第二款 共同擬訂會議恐無法優先考量病友利益 54 第三款 病友團體於決定藥物給付項目程序中欠缺實質影響力 55 第一目 醫療科技評估階段未踐行預告程序 55 第二目 欠缺病友團體得否參與決定程序的裁量標準 56 第三目 病友團體於共同擬訂會議中欠缺對等參與機會 58第二項 整體層面：全民健保醫療資源分配 58 第一款 未設定給付閾值的範圍 58 第一目 收載與否的決定欠缺可預見性 58 第二目 給付閾值與社會互助的關聯性 58 第二款 健保會欠缺發動公民參與活動與否的裁量標準 60第參章 英國國民保健服務決定藥物給付項目的相關程序 62第一節 英國國民保健服務與國家臨床卓越研究院 62第一項 英國國民保健服務（NHS） 62第二項 國家臨床健康卓越研究院（NICE）的設立 64第二節 國家臨床健康卓越研究院的醫療科技評議程序 67第一項 初步選擇受評議的主題 68第二項 界定評議範圍 69第三項 評估階段 70第四項 舉辦評議委員會 72 第一款 評議委員會的組織 72 第二款 評議委員會的評議程序 72 第三款 評議委員會的評議標準 74 第一目 臨床療效 74 第二目 成本效果 74 第三目 社會價值 75 第四款 評議委員會如何作成決定 75第五項 徵詢 76第六項 申訴程序與公布指引 77 第一款 申訴小組（Appeal Panel）的組織 77 第二款 提起申訴與所持理由 77 第三款 爭點審查 78 第四款 舉行申訴 79第七項 小結 80第三節 國家臨床健康卓越研究院的「公民會議」（Citizens Council）制度 81第一項 公民會議的制度起源 81 第一款 公民會議的設立目的 81 第二款 選擇能確實取得社會價值的參與途徑 82第二項 公民會議的組成方式 83第三項 公民會議的程序 83 第一款 成員招募 84 第二款 草擬議題與議程 85 第三款 公民會議的進行 85 第四款 產出社會價值判斷 86第四項 公民會議的案例：以閾值為中心 86 第一款 會議目的 86 第二款 會議討論過程 87 第三款 會議結論與NICE後續因應 88 第一目 產生會議結論 88 第二目 NICE的因應補充建議 89第四節 小結 90第肆章 就病友團體與病人參與全民健保藥物給付項目決定正當程序的檢討 92第一節 正當法律程序於我國憲法上之依據 92第一項 釋憲實務逐漸擴張程序保障的範圍 93 第一款 憲法第8條 ─ 人身自由 93 第二款 憲法第16條 ─ 訴訟權 95 第三款 其他基本權 96第二項 程序是否「正當」的檢驗標準 96 第一款 學者見解 96 第一目 自基本權的程序保障功能導出 96 第二目 「程序基本權」概念的提出 97 第三目 自尊重人性尊嚴而導出 97 第二款 釋憲實務見解 97第二節 現行法關於病友團體和病人參與收載決定的程序規定 98第一項 全民健保法相關程序的修法目的 98第二項 行政程序法的相關程序規定 101 第一款 行政程序法的適用地位 101 第一目 基本法說 101 第二目 普通法說 102 第三目 本文看法 103 第二款 暫予收載決定的定性 104 第一目 物之行政處分 104 第二目 實質法規命令 110 第三目 小結 111 第三款 依行政程序法暫予收載決定應踐行的程序 112 第一目 判斷病人與病友團體對暫予收載決定有無利害關係 112 第二目 利害關係人於行政程序法中享有的程序保障 118 第四款 依行政程序法訂定給付項目與支付標準應踐行的程序 119第三節 決定藥物給付項目應具備的病友團體參與程序 119第一項 個別病人參與程序並無實益 119第二項 病友團體代表的應備參與程序 120 第一款 前置作業 121 第一目 應提前參與以促使評估客觀完整 121 第二目 應遴選有代表性的病友團體以參與程序 123 第二款 醫療科技評估與內部藥物諮詢專家會議 125 第三款 共同擬訂會議 128 第四款 訂定藥物給付項目及支付標準 129第四節 對全民健保法相關規定的修正建議 129第伍章 對全民健保給付範圍民主參與程序的建議 132第一節 給付範圍應有通盤標準 133第一項 全民健保法與「給付範圍」相關的規定 133第二項 現行制度的法律層面問題 134 第一款 健保藥費支出甚鉅，卻無明確標準 134 第二款 共同擬訂會議與健保會的權限有部分重疊 136第三項 「影響保險財務平衡與否」判斷標準的法律屬性 137第二節 設定全民健保給付標準應遵循的法律原則 138第三節 對如何確保給付標準正當並合於社會保險原則的建議 142第一項 審議式民主的理論 143 第一款 理論成因 143 第二款 定義與目的 144第二項 以審議式民主為內涵的公民參與 145 第一款 以審議式民主為內涵的公民參與模式 145 第二款 審議式民主公民參與的限制 147 第三款 公民參與模式的選擇 148第三項 修正建議 149 第一款 由健保會設定給付閾值 149 第二款 辦理公民參與活動將「社會價值」具體化 151第四節 小結 154第陸章 結論 156 zh_TW dc.format.extent 2902357 bytes - dc.format.mimetype application/pdf - dc.source.uri (資料來源) http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0099651040 en_US dc.subject (關鍵詞) 全民健保 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 正當法律程序 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 基本權功能 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 法律上利害關係 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 給付閾值 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 民主正當性 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 社會連帶 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 審議式民主 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 全民健康保險會 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 公民會議 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 共同擬訂會議 zh_TW dc.title (題名) 論全民健康保險的藥物給付項目收載制度─以病人程序保障與公民參與為中心 zh_TW dc.title (題名) A Study on Reimbursement Policy of the National Health Insurance in Taiwan en_US dc.type (資料類型) thesis en dc.relation.reference (參考文獻) （一）中文1、專書Santerre, Rexford 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感官價值、不可共量性與健康科技評估，收錄於第4屆「科技發展與法律規範」學術研討會《生命科技、健康不平等與分配正義》會議論文集，2012年12月15日蔡甫昌，醫療資源分配和NICE經驗，收錄於「第三波健保改革─醫療資源分配正義機制之建立研討會」大會手冊，2012年3月3日，頁29蔡偉德、李淑芬，總額支付制度會降低醫療服務品質嗎？，收錄於第10屆全國實證經濟學論文研討會，2009年蔡翔傑、黃東益、陳麗光、陳墩源，委員會治理之評估─「全民健保醫療給付協議會議」的個案研究，收錄於「動盪年代中的政治學：理論與實踐」研討會論文集，2009年11月蔡維音，全民健保總額支付制度之法律面檢驗，收錄於國立中央大學哲學研究所、台北醫學大學、台灣生命倫理學會主辦健康照護之生命倫理國際研討會，2006年8月2日6、政府委託計畫吳全峰主持，衛生福利部中央健康保險署102年度委託研究計畫，我國與國外給付範圍、其改變機制與運作成效之探討與建議研究報告，計畫編號：DOH102-NH-9014，2013年，李玉春主持，行政院衛福部102年度委託研究計畫，建構全民健保醫療給付調整之審議機制，計畫編號：DOH102-TD-S-113-101004，2012年-2013年。周育仁、吳秦雯、劉有恆、劉嘉薇，強化行政與立法部門協調溝通機制之研究委託研究報告，行政院研究考核委員會，計畫編號：RDEC-RES-099-024 ，2011年8月周麗芳、陳曾基，藥費總額支付制度之可行性評估與建議方案研究報告，行政院衛生署全民健康保險醫療費用協定委員會89年度委辦研究計畫，計畫編號：DOH 89-CA-1002陳敦源，全民健康保險監理會未來運作機制規劃之研究，全民健康保險監理委員會委託計畫研究案委託成果報告，2006年12月，黃文鴻、吳全峰，行政院衛生署食品藥物管理局98年度委託科技研究計畫─健康科技評估政策形成與執行評量研究報告，計畫編號：DOH98-TD-113-098021-2，2011年7月7、政府出版品、報告或會議記錄立法院公報，第99卷，第40期委員會記錄，2010年5月10日立法院公報第99卷，第49期院會記錄，2010年6月2日施如亮，英國醫療科技評估制度及全民健保給付之關連措施，行政院衛生署中央健康保險局出國報告，傅千芬，英國國民健康服務制度改革考察報告，行政院衛生署全民健康保險監理委員會出國報告行政院及所屬各機關出國報告：歐洲（英、德國）藥品核價制度，2004年3月監察院公報，第2835期，2012年11月21日衛生福利部全民健康保險會第1屆103年第2次委員會議議事錄，2014年2月21日8、其他資源陳恆德、譚延輝、陳如如，台灣醫療科技評估制度之建立與發展，2009年3月黃莉茵，病患的經驗與醫療科技評估台灣藥物經濟評估方法學相關指南(Guidelines of Methodological Standards for Pharmacoeconomic Evaluations)1.1版本草案(二)外文文獻1、專書論文CORINNA SORENSON, MICHAEL DRUMMOND, PANOS KANAVOS, AND ALISTAIR MCGUIRE, NICE: HOW DOES IT WORK AND WHAT ARE THE IMPLICATIONS FOR THE U.S. 8(2008).LIZZIE AMIS, PATIENT INVOLVEMENT IN NICE TECHNOLOGY APPRAISALS IN PATIENTS, THE PUBLIC AND PRIORITIES IN HEALTHCARE 30 (PETER LITTLEJOHNS & MICHAEL RAWLINS ED., 2009)THE UNIVERSITY OF TORONTO PRIORITY SETTING IN HEALTH CARE RESEARCH GROUP, RECOMMENDATIONS FOR ESTABLISHING A CITIZENS’ COUNCIL TO GUIDE DRUG POLICY IN ONTARIO, 6(2006).NICE, Social Value Judgements Principles for the Development of Nice Guidance Second Edition, NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE, 4Michael Rawlins, Background to NICE`s Citizens Council, in PATIENTS, THE PUBLIC AND PRIORITIES IN HEALTHCARE 76 (Peter Littlejohns & Michael Rawlins ed., 2009)Brian Brown, The View of a Citizens Council Member, in PATIENTS, THE PUBLIC AND PRIORITIES IN HEALTHCARE 127 (Peter Littlejohns & Michael Rawlins ed., 2009) .2、期刊文章Adam Oliver, The English National Health Service: 1979 – 2005, Health Economics,14(S1)Anne Mason, Does the English NHS Have a ‘Health Benefit Basket’?,6 Eur J Health Econ. 18, 20 (2005).CULYER, A., MCCABE, C., BRIGGS, A., CLAXTON, K., BUXTON, M., AKEHURST, R., SCULPHER, M.& BRAZIER, J., Searching for a Threshold, Not Setting One: the Role of the National Institute for Health and Clinical Excellence, 12 JOURNAL OF HEALTH SERVICES RESEARCH AND POLICY 56, 56 - 58(2007).Donald W. Light, Universal Health Care: Lessons From the British Experience, 93 AMERICAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, 25 (2003).ICHAEL F. DRUMMONDA ET AL., KEY PRINCIPLES FOR IMPROVED CONDUCT OF HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTS FOR RESOURCE ALLOCATION DECISIONS, 24 INT`L J. TECH. ASSESSMENT IN HEALTH CARE 249(2008).Julia Kreis, Harald Schmidt, Public Engagement in Health Technology Assessment and Coverage Decisions: A Study of Experiences in France,Germany, and the United Kingdom, 38 JOURNAL OF HEALTH POLITICS, POLICY AND LAW 89, 95(2013).Keith Syrett, A Technocratic Fix to the “Legitmacy Problem”? The Blair Government and Health Care Rationing in the United Kingdom, JOURNAL OF HEALTH POLITICS, POLICY AND LAW, Vol. 28, No. 4, 718(2003).Michael Drummond, Corinna Sorenson, Nasty or Nice? A Perspective on the Use of Health Technology Assessment in the United Kingdom, Value in health, vol. 12, S8 (2009).Michael F. Drummond et al., Key Principles for Improved Conduct of Health Technology Assessments for Resource Allocation Decisions, 24 INT`L J. TECH. ASSESSMENT IN HEALTH CARE 249,244-58(2008).Michael Rawlins, Pharmacopolitics and deliberative democracy, 5 CLINICAL MEDICINE 471, 472-473(2005).PETER J. NEUMANN ET AL., ARE KEY PRINCIPLES FOR THE IMPROVED CONDUCT OF HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTS FOR RESOURCE ALLOCATION DECISIONS?, 26(1) INT`L J. TECH. ASSESSMENT IN HEALTH CARE 73(2010).Smith J, Mays N, et al. A Review of the Effectiveness of Primary Care-led Commissioning and Its Place in the NHS. 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