| dc.contributor.advisor | 葉啟洲 | zh_TW |
| dc.contributor.advisor | Yeh, Chi-Chou | en_US |
| dc.contributor.author (Authors) | 施佩宜 | zh_TW |
| dc.contributor.author (Authors) | Shih, Pei-Yi | en_US |
| dc.creator (作者) | 施佩宜 | zh_TW |
| dc.creator (作者) | Shih, Pei-Yi | en_US |
| dc.date (日期) | 2022 | en_US |
| dc.date.accessioned | 2-Sep-2022 15:10:19 (UTC+8) | - |
| dc.date.available | 2-Sep-2022 15:10:19 (UTC+8) | - |
| dc.date.issued (上傳時間) | 2-Sep-2022 15:10:19 (UTC+8) | - |
| dc.identifier (Other Identifiers) | G0103961034 | en_US |
| dc.identifier.uri (URI) | http://nccur.lib.nccu.edu.tw/handle/140.119/141663 | - |
| dc.description (描述) | 碩士 | zh_TW |
| dc.description (描述) | 國立政治大學 | zh_TW |
| dc.description (描述) | 法學院碩士在職專班 | zh_TW |
| dc.description (描述) | 103961034 | zh_TW |
| dc.description.abstract (摘要) | 依財團法人金融法制暨犯罪防治中心2021年12月第20屆防制保險犯罪研討會曾揭示，台灣近年來，每年詐欺犯罪的財產損失高達40億元，然此僅指破獲犯罪之部分。犯防中心曾整理出台灣的2019年保險犯罪黑數，估計損失金額達105億元，反觀與台灣人口數相仿的澳洲，每年遭詐保金額僅台幣50多億元，兩者相差足有三倍之多。惟保險詐欺型態日新月異，國內對這類案件的偵辦、防堵機制卻始終未臻完善，囿於法令及強制規定，亦無法做到有效交換、抑制犯罪的效用。這類案件看似是保險業者承擔虧損，但因破壞了保險制度裡的「風險分擔」概念，業者勢必將成本轉嫁到保費上，這筆虧損形同是由全民來買單。近年，因詐欺型態的轉變，已漸漸轉往健康保險之詐欺，此類案件不但偵查困難，真偽不易查證，於實務爭議處理上，因保險詐欺及浮濫認定不具統一規範，一個為刑事規範領域、一個為民事規範領域，認定標準自始並非一致，亦致無有效且一致的防制措施。 筆者多年來身為人壽保險理賠人員及犯罪防制人員，希望透過本文，從學理、相關評議決定及法院判決出發，並以案例探討之方式，論保險契約承保範圍之擴大或被保險人道德危險之違反，在法律基礎上如何區分認定，並對保險解釋上是否具有影響；並且從評議中心及法院判決案件中尋找實務看法，加以統整、歸納及研究，試論理賠濫用與詐欺的界線，並試行針對實務見解較有爭議部分提出建議，作為保險實務上處理相類案件之參考，以期減少理賠上之相關爭議，或可針對前期浮濫案件即進行有效主張，以維其他善良保戶之權益。 | zh_TW |
| dc.description.tableofcontents | 目次 第一章 緒論 1 第一節 研究動機及目的 1 第一項 研究動機 1 第二項 研究目的 1 第二節 研究範圍和方法 2 第一項 研究範圍 2 第二項 研究方法 3 第三項 研究架構 4 第二章 保險契約條款之解釋 7 第一節 保險契約與契約自由原則 8 第一項 保險的意義與保險之有償性 8 第二項 契約自由原則 9 第二節 民法第98條與意思表示解釋原則 10 第一項 闡釋性解釋 11 第二項 補充性解釋 12 第三節 保險法第54條第2項 13 第一項 民法第98條之承襲 13 第二項 本項適用對象之探討 14 第三項 疑義利益歸被保險人原則 15 第四項 本文評析 16 第四節 消費者保護法第11條第2項 18 第一項 有利於消費者之契約解釋原則 18 第二項 與保險法第54條第2項之關係 18 第三項 定型化解釋原則 19 第五節 金融消費者保護法第7條第2項 22 第一項 金融消費者保護法立法背景及立法目的 22 第二項 金融商品或服務契約之訂立原則 23 第六節 本文建議 24 第三章 誠信原則與保險監理於保險契約解釋之影響 27 第一節 誠信原則對保險契約條款解釋之影響 27 第一項 內涵 27 第二項 誠信原則於契約條款解釋之功能與適用 28 第二節 公平合理原則之內容與反思 29 第一項 內涵 30 第二項 結論 31 第三節 保險監理對於保險契約條款解釋之影響 33 第四章 常見保險契約解釋上之理賠爭議類型 35 第一節 日間病房 35 第一項 條款中所指之「住院」是否含日間住院 35 第二項 是否得扣除部分日間病房請假日數給付 40 第二節 癌症賀爾蒙治療 41 第一項 癌症賀爾蒙療法是否為癌症醫療保險約款之承保範圍 42 第二項 癌症賀爾蒙治療之給付次數 43 第三項 本文見解 45 第三節 防疫保單之亂 46 第一項 重複投保是否構成不續保之事由 47 第二項 保險契約解釋受到政策及金融監理之挑戰 48 第五章 保險詐欺與保險浮濫 55 第一節 何謂保險詐欺 56 第二節 健康保險詐欺樣態 57 第一項 本文中健康保險定性 57 第二項 健康保險詐欺之類型 60 第三項 保險公司面對健康保險詐欺之難題 61 第三節 健康保險濫用之問題意識 64 第一項 保險保險濫用與保險契約體制之衝突 64 第二項 以健康保險詐欺實際案例出發 66 第六章 健康保險實務爭議研究：詐欺及浮濫之界限 69 第一節 免疫球蛋白案：必要性醫療之認定 69 第一項 案例事實 69 第二項 本案相關評議裁定及判決 69 第三項 評議書理由 70 第四項 法院判決 71 第五項 本文研析 73 第二節 美國剖腹產案：突發疾病之認定 77 第一項 案例事實 77 第二項 本案相關評議書及判決 77 第三項 雙方當事人之主張 78 第四項 評議書理由及法院判決要旨 78 第五項 本文評析 79 第三節 重複投保旅平險案：是否為旅行期間內之事故 81 第一項 案例事實 81 第二項 本案相關評議決定及判決 81 第三項 評議書理由及法院判決要旨 81 第四項 本文評析 83 第四節 精神疾病致重大傷病案 88 第一項 案例事實 88 第二項 評議書理由 88 第三項 本文評析 90 第七章 結論 93 參考中文文獻 95 | zh_TW |
| dc.source.uri (資料來源) | http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0103961034 | en_US |
| dc.subject (關鍵詞) | 民法 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 保險法 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 保險契約解釋 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 健康保險 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 保險詐欺 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 保險濫用 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 契約自由原則 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 誠信原則 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 保險理賠爭議 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 防疫保單 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 日間病房 | zh_TW |
| dc.subject (關鍵詞) | 剖腹產 | zh_TW |
| dc.title (題名) | 健康保險契約條款解釋與濫用-以理賠實務為中心 | zh_TW |
| dc.title (題名) | The Interpretation and The Abuse of Rights of Health Insurance Contracts-Focused on Claims Practice | en_US |
| dc.type (資料類型) | thesis | en_US |
| dc.relation.reference (參考文獻) | 一、專書 1. 王文宇、林國全、曾宛如、王志誠、蔡英欣、汪信君，商事法，元照出版公司，2013年6版。 2. 王澤鑑，民法總則，自版，2021年8月修訂新版。 3. 王澤鑑，債法原理，三民書局，2022年2月增訂新版。 4. 王澤鑑，債編總論第一卷，自版，1989 年。 5. 江朝國，保險法基礎理論，瑞興圖書股份有限公司，2009年5版。 6. 江朝國，保險法逐條釋義第一卷總則，元照出版公司，2018年1月2版。 7. 林國全、王志誠、卓俊雄、汪信君、莊永丞、林建智，金融消費者保護法理論與實務，財團法人金融消費評議中心，2019年5月。 8. 汪信君、廖世昌，保險法理論與實務，元照出版公司， 2015年3版。 9. 姚志明，誠信原則與附隨義務之研究，自版，2004年9月 10. 葉啟洲，保險法，元照出版公司，2021年3月，7版。 11. 葉啟洲，保險法判決案例研析（一），元照出版公司，2017年3月，2版。 12. 葉啟洲，保險法判決案例研析（二），元照出版公司，2017年5月。 13. 葉啟洲，民法總則，元照出版公司，2021年9月。 14. 劉宗榮，定型化契約論文專輯，三民書局，1993年9月。 15. 劉宗榮，保險法-保險契約法暨保險業法，自版，2016年4版。 二、期刊論文 1. 江朝國，主附約、據實說明義務與因果關係抗辯－評桃園地方法院101年度保險字第17號判決，裁判時報，60期，頁31-37，2016年8月。 2. 吳從周，法律行為解釋、契約解釋與法律解釋－以民法第98條之立法溯源與實務運用為中心，中研院法學期刊，23期，頁81-170，2018年9月。 3. 汪信君，保險契約效力與重複締約行為，月旦民商法雜誌，16期，頁70-87，2007年6月。 4. 汪信君，保險詐欺與契約效力－日本與英國保險法制之發展，月旦法學雜誌，212期，頁150-172，2015年月。 5. 卓俊雄，論住院必要性之判斷─兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決，裁判時報，57期，頁52-59，2017年3月。 6. 張冠群，臺灣保險法關於惡意複保險法律效果之檢討與修正建議，月旦民商法雜誌月旦法學雜誌，31期，頁93-116，2011年3月。 7. 張冠群，保險契約條款「疑義」之認定與解釋－評臺灣高等法院100年度保險上易字第1號判決，月旦法學雜誌，210期，頁187-213，2012年11月。 8. 張冠群，「日間住院」之理賠爭議，評臺灣高等法院花蓮分院102年度保險上易字第1號判決，月旦法學雜誌，227期，頁255-277，2014年4月。 9. 張冠群、汪信君，金融消費者保護法第二十條「公平合理原則」於保險爭議案件之適用，全國律師，19卷8期，頁18-44，2015年8月。 10. 陳朋翔，醫療保險詐欺犯罪辨識指標之研究，中央警察大學犯罪防治研究所博士論文，2019年5月。 11. 陳俊元、朱勗華、廖晨旭、賴彥傑，金融消費者保護法中公平合理原則之法律實證研究，東吳法律學報，32卷4期，頁81-146，2021年4月。 12. 陳炫宇，英日保險詐欺索賠法制比較研究，東吳法律學報，26卷2期，頁2014年10月。 13. 陳炫宇、林勳發，保險契約解釋原則及例外——以精明被保險人例外法則為中心，銘傳大學法學論叢，133-180，2014年6月。 14. 葉啟洲，商業主體間定型化保險契約之內容控制，裁判時報，7期，頁68-75，2011年2月。 15. 葉啟洲，保險法上對價平衡原則之規範拘束力，國立臺灣大學法學論叢，49卷1期，頁225-279，2020年3月。 16. 劉宗榮，論保險契約的解釋—兼論保險法第五四條的修正芻議，月旦法學雜誌，159期，頁112-130，2008年8月。 17. 簡美慧，從我國法院判決論保險詐欺態樣、成因、特徵與防制之道，國立臺灣大學法律學研究所碩士論文，2003年6月。 18. 羅俊瑋，英國海上保險法最大誠信原則發展之評析，國會季刊，38卷5期，頁20-44，2010年5月。 19. 羅俊瑋，論保險監理與保險消費者之保護，萬國法律，189期，頁9-21，2013年6月。 20. 羅俊瑋，釋字第576號解釋後對複保險適用範圍之爭議／台北地院99保險簡上12判決，台灣法學雜誌，243期，頁196-198，2014年3月。 | zh_TW |
| dc.identifier.doi (DOI) | 10.6814/NCCU202201346 | en_US |
