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題名 論商業健康保險爭議與相關監理規範-以英美相關司法判決與監理規範為參考
Study on Legal Issues and Supervision on Commercial Health Insurance-Reference to the Relevant Judicial Judgments and Supervision in United States and United Kingdom作者 何哉明 貢獻者 林建智
何哉明關鍵詞 政治大學
圖書館
NCCU
Library日期 2011 上傳時間 30-Oct-2012 11:24:31 (UTC+8) 摘要 有鑑於我國人民對商業健康保險的需求逐年提升，然伴隨著商業健康保險的新契約保件逐年提升，理賠爭議亦是層出不窮。本藉由介紹商業健康保險對我國國民健康所扮演的腳色及其移轉風險的特色，瞭解到商業健康重要性，及發現因隨醫療技術的進步導致保險人難以估計損失率及有舊有保單條款難以因應的困難之處。 而經由檢索分析我國法院與商業健康保險條款解釋有關的判決，發現因條款文字本身存有疑義之處、醫療技術的演進、醫療機構與保險人間缺乏溝通管道、保戶對複雜的健康保險商品認識不足等因素，致使關於商業健康保險理賠上的條款解釋爭議層出不窮。 因此本文參考美國相關司法判決及英美相關保險監理規範，建議將存有疑義的保險條款文字明確化、增進保單條款的易讀性、增訂銷售文件上的警語、統一商業健康保險資訊提供的格式及強化醫療機構與保險人的溝通，期能促使我國人民可以藉此更加瞭解健康保險商品的內容，拉近保險人與保戶間對商品的認知，並減少關於商業健康保險條款解釋爭議的發生，以提升保險人與被保險人間的信賴感及維持保險機制的對價平衡，進而使我國人民更能有效的利用商業健康保險，全面性的提高國民接受醫療的品質，創造三嬴的局面。 參考文獻 本論文主要參考文獻如下：（中文依作者姓氏筆劃排序，外文依作者名字母排序）一、中文著作1.王澤鑑，基本理論債之發生，作者自版，2006年9月。2.王澤鑑，債法原理（一），三民書局經銷，1999年10月。3.王澤鑑，法律思維與民法實例，三民書局經銷，1999年。4.江朝國，保險法基礎理論，2009年4月，5版。5.汪信君、廖世昌，保險法理論與實務，元照出版有限公司，2006年9月。6.林群弼，保險法論，三民書局，2003年，增訂2版。7.袁宗蔚，保險學，三民書局，1998年，增訂34版。8.陳自強，契約之成立與生效，學林文化，2002年。9.陳彩稚，保險學，三民書局，1998年。10.陳雲中，保險學要義，2001年。11.黃立，民法總則，作者自版，2005年9月。12.楊仁壽，法學方法論，基礎法學叢書，1986年11月。13.劉宗榮，新保險法，自版，2007年1月。14.鄭鎮樑，保險學原理，頁168-170，五南出版股份有限公司，2005年，增訂3版。二、中文期刊與文章1.江朝國，保險契約條款解釋原則，月旦法學教室，第75期，頁20-22。2.汪信君，自覺症與告知義務範圍及健康保險之保險事故，月旦法學教室，第69期，頁24-25。3.李志峰，基因資訊於人身保險和保使用的妥當性，政大法學評論，第116期，頁27-45。4.林建智，論合理期待原則，保險專刊，第33輯，1994年9月。5.施文森，誠信原則與格式條款外之求償，月旦法學雜誌，2010年7月。6.張冠群，方法意外?結果意外?重驗傷害保險中「意外」之「偶發性」認定標準-評台灣高等法院高雄分院98年度保險上字第6號判決，法令月刊，第8期。7.葉啟洲，論健康保險之保前疾病、追溯保險與被保險人之善意--相關實務見解綜合評析，科技法學評論，2009年10月。8.葉惠娟，名醫診斷防癌險，現代保險，2011年4月。三、中文學位論文1.李俊德，商業健康保險手術醫療保險金給付糾紛之研究，朝陽科技大學保險金融管理系碩士論文，2009。2.林國欽，產險業經營健康保險之核保與理賠問題之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2009。3.金寶玲，個人醫療費用保險之研究，政治大學保險研究所碩士論文，1988。4.胡木成，保險契約解釋之研究，逢甲大學保險研究所碩士論文，1984。5.洪彰欣，我國癌症險保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2007。6.陳冠廷，公共工程契約變更爭議問題之研究，中正大學法律研究所，2012。7.陳玉枝，商業健康保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系經營碩士論文，2010。8.陳偉弘，我國商業健康保險理賠爭議之探討，淡江大學保險學研究所在職專班碩士論文，2012。9.許妙菁，人身保險理賠爭議之探討，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2007。10.楊勝州，傷害保險理賠個案之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，2009年6月。11.費筱蓉，商業性重大疾病保險之研究，逢甲大學保險學研究所碩士論文，2003。四、英文著作1.Abraham, K. S., 2005, Insurance law and regulation: cases and materials / by Kenneth S. Abraham New York : Foundation Press, 4th ed. 2.Baker T., 2008, Insurance Law and Policy- Cases, Materials, and Problems, New York : Aspen Publishers/Wolters Kluwer.3. Cogan J., 2010, Readability, Contracts of Recurring Use, and the Problem of Ex Post Judicial Governance of Health.4. Keeton R. & Widiss A., 1988, Insurance Law-A Guide to Fundamental Principles, Legal Doctrines, and Commercial Practices, St. Paul, Minn. : West Pub.五、英文期刊1. Blanchard T., 2004, Medical Necessity Determinations-A Continuing Healthcare Policy Problem, 37 Journal of Health Law.2. Cude B., 2005, Insurance Disclosures: An Effective Mechanism to Insurance Consumers’ Insurance Market Power?, Journal of Insurance Regulation, Winter, 24(2).3. Finello C., 2003,One Word Can Make all The Difference: an Examination of the Third Circuit’s Handling of Health Care Insurance Policy Exclusion Clauses for Pre-existing Condiotns, 48 Villanova Law Review.4.Hall M. & Anderson G., 1992, Models of Rationing: Health Insurers’ Assessment of Medical Necessity, The Trustees of The University of Pennsylvania.5. Kirsch L., 2002, Do Product Disclosures Information and Safeguard Insurance Policyholders?, Journal of Insurance Regulation 20 no3 Spr.6. Lashner M., 1982, A Common Law Alternative to Doctrine of Reasonable Expectation in the Construction of Insurance Contract,57 New York University Law Review 1175-1208.7.Wroblewski M., 2007, Uniform Health Insurance Information Can Help Consumers Make Informed Purchase Decisions, Journal of Insurance Regulation,26(2).六、網站1. Association of British Insurers http://www.abi.org.uk/Information/Consumers/Health_and_Protection/Health__Protection_Insurance_.aspx2.司法院法律資料檢索系統http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm3.法源法律網http://www.lawbank.com.tw/4.westlaw法學資料庫檢索http://www.westlaw.com.tw/ 描述 碩士
國立政治大學
風險管理與保險研究所
97358015
100資料來源 http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0097358015 資料類型 thesis dc.contributor.advisor 林建智 zh_TW dc.contributor.author (Authors) 何哉明 zh_TW dc.creator (作者) 何哉明 zh_TW dc.date (日期) 2011 en_US dc.date.accessioned 30-Oct-2012 11:24:31 (UTC+8) - dc.date.available 30-Oct-2012 11:24:31 (UTC+8) - dc.date.issued (上傳時間) 30-Oct-2012 11:24:31 (UTC+8) - dc.identifier (Other Identifiers) G0097358015 en_US dc.identifier.uri (URI) http://nccur.lib.nccu.edu.tw/handle/140.119/54592 - dc.description (描述) 碩士 zh_TW dc.description (描述) 國立政治大學 zh_TW dc.description (描述) 風險管理與保險研究所 zh_TW dc.description (描述) 97358015 zh_TW dc.description (描述) 100 zh_TW dc.description.abstract (摘要) 有鑑於我國人民對商業健康保險的需求逐年提升，然伴隨著商業健康保險的新契約保件逐年提升，理賠爭議亦是層出不窮。本藉由介紹商業健康保險對我國國民健康所扮演的腳色及其移轉風險的特色，瞭解到商業健康重要性，及發現因隨醫療技術的進步導致保險人難以估計損失率及有舊有保單條款難以因應的困難之處。 而經由檢索分析我國法院與商業健康保險條款解釋有關的判決，發現因條款文字本身存有疑義之處、醫療技術的演進、醫療機構與保險人間缺乏溝通管道、保戶對複雜的健康保險商品認識不足等因素，致使關於商業健康保險理賠上的條款解釋爭議層出不窮。 因此本文參考美國相關司法判決及英美相關保險監理規範，建議將存有疑義的保險條款文字明確化、增進保單條款的易讀性、增訂銷售文件上的警語、統一商業健康保險資訊提供的格式及強化醫療機構與保險人的溝通，期能促使我國人民可以藉此更加瞭解健康保險商品的內容，拉近保險人與保戶間對商品的認知，並減少關於商業健康保險條款解釋爭議的發生，以提升保險人與被保險人間的信賴感及維持保險機制的對價平衡，進而使我國人民更能有效的利用商業健康保險，全面性的提高國民接受醫療的品質，創造三嬴的局面。 zh_TW dc.description.tableofcontents 第一章 緒論 1第一節 研究動機與目的 1第二節 研究方法 6第三節 研究架構 7第二章 健康保險概論 9第一節 健康保險之定義 9第一項 疾病 9第一款 須為內部之原因 10第二款 非由於先天性之原因 10第三款 須屬偶發性之原因 10第二項 分娩 11第三項 因疾病、分娩所致殘廢、死亡 11第二節 台灣健康保險發展史 12第三節 辨識健康保險移轉的風險及特色 13第一項 風險描述 14第一款 理賠成本控制的不確定性 14第二款 風險頻率幅度隨時代改變 14第三款 發生率難以預測 14第二項 小結 15第四節 我國市面上商業健康保險保單類型 15第一項 依保險給付的方式為分類 16第一款 定額給付的健康保險 16第二款 實支實付的健康保險 16第二項 依保險人所承保損失之不同為分類 16第一款 所得損失保險 16第二款 費用損失保險 17第三項 依保險期間為分類 17第一款 短期健康險 17第二款 長期健康險 18第五節 小結 19第三章 我國商業健康保險關於契約條款解釋爭議 20第一節 契約條款解釋之目的與對象 22第一項 目的 22第一款 闡明性解釋 22第二款 補充性解釋 23第二項 解釋對象 23第一款 意思表示解釋 23第二款 契約條款解釋 23第二節 契約條款解釋之方法 24第一項 文義解釋 25第二項 探求當事人真意原則 25第三項 對契約作成者不利解釋原則 27第四項 誠實信用原則 28第五項 契約目的解釋原則 29第六項小結 30第三節 保單條款解爭議類型 31第一項 「承保疾病」定義條款之爭議 32第一款 涉及保單條款 32第二款 法院見解 33第三款 小結 36第二項 「治療必要性」定義條款之爭議 37第一款 涉及保單條款 37第二款 法院見解 37第三款 小結 39第三項 「住院必要性」定義條款之爭議 40第一款 涉及保單條款 40第二款 法院見解 41第三款 小結 43第四項「住院」定義條款之爭議 43第一款涉及保單條款 43第二款法院見解 44第三款小結 46第五項「失能」的定義 46第一款 涉及保單條款 47第二款 法院見解 48第三款 小結 49第六項「接受治療」定義條款之爭議 50第一款 涉及保單條款 50第二款 法院之見解 50第三款 小結 52第七項 「癌症」定義性條款的爭議 53第一款 涉及保單條款 53第二款 法院見解 54第三款 小結 58第八項 「手術」定義條款之爭議 59第一款涉及保單條款 59第二款 法院見解 60第三款 小結 63第四節 我國關於健康保險之監理規範 63第一項 實質內容控制 64第一款 關於人身保險商品審查應注意事項 64第二款 關於示範條款 65第三款 行政函釋 69第二項 形式上審查 70第五節 小結 71第四章 美國商業健康保險條款解釋爭議 73第一節 美國商業健康保險之歷史沿革 73第二節 美國健康保險提供者、醫療機構和被保險人間的關係 74第三節 美國保險契約條款解釋方法 75第一項 適用解釋方法的步驟 75第二項 關於「疑義」的定義 77第三項 合理期待原則 78第四節 美國司法實務常見爭議類型 80第一項「既往症」定義條款解釋爭議 81第一款 概說 81第二款 涉及保單條款。 81第三款 法院見解 82第四款 小結 88第二項 「必要性醫療措施」定義條款解釋爭議 90第一款 概說 90第二款 涉及保單條款 90第三款 法院見解 94第三項「失能」定義條款解釋之爭議 95第一款 概說 95第二款 涉及保單條款 96第三款 法院見解 96第五章 英國、美國與商業健康保險條款相關監理研究與規範 100第一節美國商業健康保險條款相關監理規範 100第一項 以保單條款的易讀性為目標 100第一款 背景 100第二款 易讀性的衡量方式 102第一項 統一提供給要保人的健康保險資訊的方式 105第一款 前言 105第二款 統一健康保險資訊的提供方式 106第三款 研究結果 108第三項 小結 112第二節 英國商業健康保險相關監理規範 113第一項 重大疾病保險最佳實踐原則 113第一款 制定目的 114第二款 規範內容 116第二項 個人或團體私人醫療保險的最佳實踐準則 121第一款 制定目的 121第二款 最佳實踐原則條款內容 123第三項 重大疾病險口頭揭露原則 128第一款 制訂目的 128第二款 最佳實踐原則條款內容 129第六章 評析我國商業健康保險條款解釋爭議 132第一節 評析我國商業健康保險之地位 132第一項 我國商業健康保險的補充性地位 132第二項 保險人、被保險人、醫療體系三方關係 133第三項 鞏固補充性地位 134第二節 評析我國司法實務對商業健康保險條款之解釋 135第一項 承保疾病定義條款之爭議 135第二項 住院及必要性醫療定義條款之爭議 139第三項 失能定義條款之解釋爭議 143第四項 癌症、手術定義條款爭議 144第五項 小結 148第二節 評析我國商業健康保險相關監理規範 149第一項 我國現行商業健康保險相關監理規範之潛在缺失 149第一款 示範條款規範不足 149第二款 保單條款文字易讀性不足 151第三款 銷售文件警語不足 152第四款 銷售文件形式缺乏統一性 152第二項 參考英美相關監理研究與規範 153第一款 示範條款之增訂 153第二款 增進保單條款文字易讀性 155第三款 銷售文件警語之增訂 158第四款商業健康保險銷售文件的形式統一化 158第七章 結論與建議 160第一節 研究結論 160第一項 條款文字本身存有疑義 160第一款 疑義存在法律解釋間 160第二款 疑義存在醫學解釋間 161第二項 過去的保單條款文字無法因應醫療環境的改變 162第三項 醫療院所與保險人無溝通管道 163第四項 保戶對商品認識不足 164第二節 建議 164第一項 存有疑義條款明確化 164第二項 增進保單條款文字易讀性 165第三項 銷售文件警語之增訂 165第四項 統一資訊提供格式 166第五項 強化醫療院所與保險人間的溝通管道 168 zh_TW dc.language.iso en_US - dc.source.uri (資料來源) http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0097358015 en_US dc.subject (關鍵詞) 政治大學 zh_TW dc.subject (關鍵詞) 圖書館 zh_TW dc.subject (關鍵詞) NCCU en_US dc.subject (關鍵詞) Library en_US dc.title (題名) 論商業健康保險爭議與相關監理規範-以英美相關司法判決與監理規範為參考 zh_TW dc.title (題名) Study on Legal Issues and Supervision on Commercial Health Insurance-Reference to the Relevant Judicial Judgments and Supervision in United States and United Kingdom en_US dc.type (資料類型) thesis en dc.relation.reference (參考文獻) 本論文主要參考文獻如下：（中文依作者姓氏筆劃排序，外文依作者名字母排序）一、中文著作1.王澤鑑，基本理論債之發生，作者自版，2006年9月。2.王澤鑑，債法原理（一），三民書局經銷，1999年10月。3.王澤鑑，法律思維與民法實例，三民書局經銷，1999年。4.江朝國，保險法基礎理論，2009年4月，5版。5.汪信君、廖世昌，保險法理論與實務，元照出版有限公司，2006年9月。6.林群弼，保險法論，三民書局，2003年，增訂2版。7.袁宗蔚，保險學，三民書局，1998年，增訂34版。8.陳自強，契約之成立與生效，學林文化，2002年。9.陳彩稚，保險學，三民書局，1998年。10.陳雲中，保險學要義，2001年。11.黃立，民法總則，作者自版，2005年9月。12.楊仁壽，法學方法論，基礎法學叢書，1986年11月。13.劉宗榮，新保險法，自版，2007年1月。14.鄭鎮樑，保險學原理，頁168-170，五南出版股份有限公司，2005年，增訂3版。二、中文期刊與文章1.江朝國，保險契約條款解釋原則，月旦法學教室，第75期，頁20-22。2.汪信君，自覺症與告知義務範圍及健康保險之保險事故，月旦法學教室，第69期，頁24-25。3.李志峰，基因資訊於人身保險和保使用的妥當性，政大法學評論，第116期，頁27-45。4.林建智，論合理期待原則，保險專刊，第33輯，1994年9月。5.施文森，誠信原則與格式條款外之求償，月旦法學雜誌，2010年7月。6.張冠群，方法意外?結果意外?重驗傷害保險中「意外」之「偶發性」認定標準-評台灣高等法院高雄分院98年度保險上字第6號判決，法令月刊，第8期。7.葉啟洲，論健康保險之保前疾病、追溯保險與被保險人之善意--相關實務見解綜合評析，科技法學評論，2009年10月。8.葉惠娟，名醫診斷防癌險，現代保險，2011年4月。三、中文學位論文1.李俊德，商業健康保險手術醫療保險金給付糾紛之研究，朝陽科技大學保險金融管理系碩士論文，2009。2.林國欽，產險業經營健康保險之核保與理賠問題之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2009。3.金寶玲，個人醫療費用保險之研究，政治大學保險研究所碩士論文，1988。4.胡木成，保險契約解釋之研究，逢甲大學保險研究所碩士論文，1984。5.洪彰欣，我國癌症險保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2007。6.陳冠廷，公共工程契約變更爭議問題之研究，中正大學法律研究所，2012。7.陳玉枝，商業健康保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系經營碩士論文，2010。8.陳偉弘，我國商業健康保險理賠爭議之探討，淡江大學保險學研究所在職專班碩士論文，2012。9.許妙菁，人身保險理賠爭議之探討，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2007。10.楊勝州，傷害保險理賠個案之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，2009年6月。11.費筱蓉，商業性重大疾病保險之研究，逢甲大學保險學研究所碩士論文，2003。四、英文著作1.Abraham, K. S., 2005, Insurance law and regulation: cases and materials / by Kenneth S. Abraham New York : Foundation Press, 4th ed. 2.Baker T., 2008, Insurance Law and Policy- Cases, Materials, and Problems, New York : Aspen Publishers/Wolters Kluwer.3. Cogan J., 2010, Readability, Contracts of Recurring Use, and the Problem of Ex Post Judicial Governance of Health.4. Keeton R. & Widiss A., 1988, Insurance Law-A Guide to Fundamental Principles, Legal Doctrines, and Commercial Practices, St. Paul, Minn. : West Pub.五、英文期刊1. Blanchard T., 2004, Medical Necessity Determinations-A Continuing Healthcare Policy Problem, 37 Journal of Health Law.2. Cude B., 2005, Insurance Disclosures: An Effective Mechanism to Insurance Consumers’ Insurance Market Power?, Journal of Insurance Regulation, Winter, 24(2).3. Finello C., 2003,One Word Can Make all The Difference: an Examination of the Third Circuit’s Handling of Health Care Insurance Policy Exclusion Clauses for Pre-existing Condiotns, 48 Villanova Law Review.4.Hall M. & Anderson G., 1992, Models of Rationing: Health Insurers’ Assessment of Medical Necessity, The Trustees of The University of Pennsylvania.5. Kirsch L., 2002, Do Product Disclosures Information and Safeguard Insurance Policyholders?, Journal of Insurance Regulation 20 no3 Spr.6. Lashner M., 1982, A Common Law Alternative to Doctrine of Reasonable Expectation in the Construction of Insurance Contract,57 New York University Law Review 1175-1208.7.Wroblewski M., 2007, Uniform Health Insurance Information Can Help Consumers Make Informed Purchase Decisions, Journal of Insurance Regulation,26(2).六、網站1. Association of British Insurers http://www.abi.org.uk/Information/Consumers/Health_and_Protection/Health__Protection_Insurance_.aspx2.司法院法律資料檢索系統http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm3.法源法律網http://www.lawbank.com.tw/4.westlaw法學資料庫檢索http://www.westlaw.com.tw/ zh_TW
