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題名 全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討
Research on health insurance medical payment review of health services of Taiwan`s national health insurance system
作者 張志誠
Chang, Chih Cheng
貢獻者 孫迺翊
Sun, Nai Yi
張志誠
Chang, Chih Cheng
關鍵詞 全民健康保險
醫療費用
醫療費用審查
專業自主
合理化
National health insurance
medical expenses
medical claims review
professional autonomy
rationalization
日期 2016
上傳時間 1-Mar-2016 10:43:17 (UTC+8)
摘要 全民健康保險自1995年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於2013年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。
注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。
在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。
本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。
參考文獻 中文部分
一、書籍
1.吳庚，憲法的解釋與適用，三版，三民出版，2004年
2.吳庚，行政法理論與實用增訂十二版，三民出版，2012年。
3.李惠宗，憲法要義，元照，五版，2009年。
4.李建良，公法契約與私法契約之區別問題，載於：行政契約與新行政法，台灣行政法學會主編，2002年10月初版
5.蔡維音，社會國之法理基礎，正典出版文化，2001年7月。
6.蔡維音，全民健保之給付法律關係析論，元照出版社，2014年
7.蔡茂寅，行政委託相關問題之研究，收錄於當代公法新論(中)-翁岳生教授七秩誕辱祝壽論文集，2002年7月出版。
8.林明鏘，行政契約，收於翁岳生編著，行政法下冊，2000年。
9.林明鏘，行政契約與私法契約-以全民健保契約關係為例，收於行政契約與新行政法，2004年01月。
10.林明鏘，歐盟行政法，德國行政法總論之變革，新學林出版社，2009年12月。
11.郭明政，健康保險制度及其法律規範，社會安全制度與社會法，翰藘圖書出版公司，1997年11月
12.黃丁全，醫療契約，醫事法，元照出版公司，2000年初版
13.謝榮堂，社會法治國基礎問題與權利救濟， 2008年11月初版
14.雷文玫，司法審查健保給付決策的正當性及其界限？載於2010行政管制與行政爭訟，黃丞儀主編，中央研究院法律學研究所，頁129-193，2011年11月。
15.柯木興，社會保險，修訂版，1995年8月。
16.江朝國 ，保險法基礎理論，2002年9月。
17.陳清秀，依法行政與法律的適用，載於翁岳生編行政法，頁197-203，2000年。
18.陳敏，行政法總論，自版，三版，2003年。
19.謝博生 ，醫療爭議審議與醫療品質改善，衛生署全民健康保險爭議審查會出版，頁28，92年1月。
20.行政院衛生署，全民健保與醫療品質，台北市，2004 年。



二、學位論文

1.徐富坑，全民健康保險法對醫療費用限制之研究，東吳大學法律學碩士論文，2008年7月。
2.郭躍民，全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約醫院及診所)之研究，台大法律學研究所碩士論文，2004年7月。
3.陳怡安，全民健康保險法規範下的醫療關係，東吳大學法研所碩士論文，1996年。
4.黃俊元，全民健康保險法下保險人與特約醫事服務機構法律關係之研究，東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士論文，2008年。
5.廖智雄，全民健康保險醫療費用請求權之探討，東吳大學法研所碩士論文，2000年。
6.蘇育賢，全民健康法律關係之研究，台灣大學法律學研究所，100年1月
7.蔡坤展，全民健康保險法給付規範之研究，中正大學法律學研究所碩士論文，1999年7月。
8.盛子龍，行政法上不確定法律概念具體化之司法審查密度，國立台灣大學法律研究所博士論文，1998年。
9.張文麗 ，探討適合台灣醫院醫療品質審查組織模式，台北醫學大學醫務管理學研究所碩士論文，2002年。

三、期刊論文

1.92年中央健保局出國考察報告-DRG 及總額制度下之醫療服務審查及檔案分析之方法與運用。2003年。
2.林雪如 全民健康保險與醫療給付相關制度之探討。中信通訊197期，頁50-53 ，1995年。
3.吳運東，期盼合憲性、合目的性的新健保醫療服務審查制度，台灣醫界,第46卷第10期，2003,10月
4.李志宏、施肇榮，全民健康保險解讀系列9，台灣醫界，第51卷，No 11, 42頁以下，2008年。
5.謝博生，論述「醫療爭議與醫療品質改善」， 衛生署全民健康保險爭議審議委員會出版品，2003年1月。
6.雷文玫，全民健保保險人與保險對象間法律關係之研究，中原財經法學，第6期，頁48-49，2001年7月。
7.林明鏘 ，全民健康保險特約醫事服務機構合約之法律問題研究-司法釋字第533號解釋衍生問題，衛生署委託研究計劃，頁63，2003年。
8.周志宏，全民健康保險行政救濟案件之研析，健保局委託研究計劃，頁41，2003年。
9.陳愛娥，行政上所運用之法律歸屬-實務對理論的挑戰，臺灣行政法學會學術研討會論文集-行政契約與行政法，頁107，2002年6月。
10.陳建勝 等 ，我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究 ， 朝陽商管評論 第5卷 ，第1期 頁 112以下，95年1月。
11.邱文達，台灣醫界，53卷第3期 ，第146頁，2010年。
12.邱永仁，施行醫院總額制度需兼顧病患權益，台灣醫界，第47卷第9期，2004年9月。
13.邱永仁，醫言集-公民會議結論之省思及對策，台灣醫界，第48卷第3期，2005年。
14.廖素華，中美兩國醫療保險費用申報制度與費用審查制度比較，醫院雜誌，260-265，1993年。
15.洪思雯，醫院卓越計畫下醫院衝擊與因應之探討，台灣醫界，第48卷第6期，2005年6月。
16.蔡茂寅，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究，衛生署委託研究計畫，計畫編號：DOH89-NH-029，頁33、55-56，2001年5月。
17.蔡茂寅，全民健康保險之法律關係，行政法實務與理論(一)，台灣大學法學院，頁489-498，2003年。
18.蔡茂寅，全民健康保險現行制度分析與檢討，月旦法學雜誌第153期，頁5-21，2008年2月。
19.蔡維音，全民健保之法律關係剖析(上)-對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌，第48期，頁74-75，1999年5月。
20.蔡維音，全民健保體制下醫療疏失責任之歸屬，中原財經法學，第12期，頁10-13，2004年6月。
21.蔡維音，全民健保之法律關係剖析(下)-對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌，第49期，頁110-112，1999年6月。
22.蔡維音，全民健保醫療審查之法源檢驗與舉證程度之實務觀察，台灣社會法與社會政策學會2015年11月12日演講內容。有關於臺北地方法院行政訴訟判決103年度簡字第181號評析。
23.蔡維音，全民健保醫療審查之法源檢驗與舉證程度之實務觀察，台灣社會法與社會政策學會2015年11月12日演講內容。有關於 臺北地方法院行政訴訟判決102年度簡字第265號評析。
24.蔡繼志，簡介美國醫院醫療品質比較之現況，台灣醫界，51卷12期，頁42，2010年。
25.劉見祥，全民健保支付制度之趨勢，醫院，第32卷第6期，頁15-16，1999年。
26.郝鳳鳴，全民健康保險醫療費用協商制度之法規範評析，法律評論，第64期第1期，頁4，1998年。
27.龐一祥、劉見祥、賴美淑，我國醫療服務專業審查制度改革之落實方案，台灣醫學，7卷5期，頁747-756，2003年。
28.章殷超，全民健康保險醫療服務審查問題之探討，台灣醫學，7卷1期，頁104-114，2003年。
29.張道義，全民健保醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究，衛生署委託研究計劃(2002-2003年)，頁44，2003年。
30.張道義，全民健康保險保險給付之法律規範研究，衛生署委託研究計劃，頁113，2002年3月。
31.楊玉隆，健保醫療服務案件專業審查不予支付提起行政訴訟之舉證責任─簡評台北高等行政法院97年度簡字第410號判決，台灣醫界，52卷第9期，頁34-38，2009年。
32.顏淑娟，公勞保醫療費用審查制度之比較研究。行政院衛生署 八十年度委託計劃，1992。
33.韓揆，行政院衛生署 DRG償付制度與住院醫療費用相關性，台大公共衛生研究所，1986 年。


英文部分
一、期刊論文
1.Anonymous, Peer groups save Medicare millions. AHA NEWS, 35(7), (1999).
2.Audet A.M. , Scott H.D., The uniform clinical data set: An evaluation of the proposed national database for medicare’s quality review program. ANN INTERN MED,119(12)，1209-1213, (1993).
3.Bhatia A. J., Evolution of quality review programs for Medicine: Quality assurance to quality improvement, HEALTH. CARE. FINANC. REV., 22(1), 69-74, (2000).
4.Dippe S.E. , Bell M.M.,Wells M.A., Lyons W, and Clester S., A peer review of a peer review organization. WEST. J. MED.,151(1),93-96,(1989).
5.Dittrnan D.A. , Magee R.P. , Optimal investigation policies under selected PSRO procedures, MED CARE, Vol. 18, No. 10 , 1032-1047, (1980).
6.Hayes R.P. , Lunberg M.T. , Peer review Organizations: Scientific challenges in HCFA’s health care quality improvement initiative. MED. CARE. REV.,51(1),39-60, (1994).
7.Jencks S.F., Wilensky G.R., The health care quality improvement initiative. A new approach to quality assurance in medicare.JAMA, 268(7):900-903, (1992).
8.Kellie S.E , Kellie J.T., Medicare peer review organizations preprocedure review criteria. An analysis of criteria for three procedures. JAMA,265(10), 1265-1270, (1991).
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10.Vladeck B.C.,Miller N.A., The Medicare Home health Initiative. HEALTH. CARE.FINANC. REV., 16(1):7-16, (1994).
11.Weinmann C, Quality improvement in health care: A brief history of the Medicare Peer Review Organization(PRO) initiative. EVAL. HEALTH.PROF , 21(4):413-8, (1998).
12.World Health Organization . The World Health Report .(2000).
描述 碩士
國立政治大學
法學院碩士在職專班
97961229
資料來源 http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0097961229
資料類型 thesis
dc.contributor.advisor 孫迺翊zh_TW
dc.contributor.advisor Sun, Nai Yien_US
dc.contributor.author (Authors) 張志誠zh_TW
dc.contributor.author (Authors) Chang, Chih Chengen_US
dc.creator (作者) 張志誠zh_TW
dc.creator (作者) Chang, Chih Chengen_US
dc.date (日期) 2016en_US
dc.date.accessioned 1-Mar-2016 10:43:17 (UTC+8)-
dc.date.available 1-Mar-2016 10:43:17 (UTC+8)-
dc.date.issued (上傳時間) 1-Mar-2016 10:43:17 (UTC+8)-
dc.identifier (Other Identifiers) G0097961229en_US
dc.identifier.uri (URI) http://nccur.lib.nccu.edu.tw/handle/140.119/81539-
dc.description (描述) 碩士zh_TW
dc.description (描述) 國立政治大學zh_TW
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dc.description (描述) 97961229zh_TW
dc.description.abstract (摘要) 全民健康保險自1995年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於2013年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。
注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。
在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。
本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。		zh_TW
dc.description.tableofcontents 第一章緒論
第一節 研究論文緣起與動機 7
第二節 研究目的 9
第三節 研究架構與方法 10
第一章 緒論 10
第二章 我國全民健康保險下支付及審查制度 10
第三章 現行全民健保支付制度下之專業審查實務 11
第四章 美國醫療審查制度及概況 11
第五章結論及建議 12
第四節 研究範圍與限制 12
第二章 我國全民健康保險下支付及審查制度 14
第一節 我國全民健保法律關係-三角關係 14
第一項 保險人與被保險人（保險對象）-公法上債之關係 16
第二項 保險人與保險醫事服務機構間-行政契約與行政處分 18
第三項 被保險人（保險對象）與保險醫事服務機構之關係 21
第一款 公法部分 22
第二款 私法部分 23
第三款 其他法律關係、三面關係以外的第三人負擔 24
第二節 全民健保醫療費用總額支付制度 27
第一項 序言 27
第二項 我國現行全民健保總額支付制度 28
第三項 總額制度下醫療費用支付標準、保險給付 31
第三節　醫療費用申報及審查程序 35
第一項　醫療申報支付程序及醫療審查概述 35
第一款 支付及審查程序 35
第二款「比例回推制」 38
第三款 醫療服務審查分類 41
第一目 程序審查 41
第二目 專業審查 42
第三目、其他項目(非程序審查、非專業審查項目) 44
第四節 醫療審查制度下醫審會角色及法律關係 46
第一項 醫審會監督功能 46
第二項 委託專業團體審查 47
第三項 醫審會組成與遴選代表性-審查醫師聘任機制 48
第一款醫療費用審查組織及組成人員結構 48
第二款 審查委員遴選與汰換程序 49
第五節 醫療費用審查救濟制度 51
第一項爭議審議救濟制度及其成員組成 51
第二項 醫療服務審查之爭議與救濟法律關係 53
第三項 爭議審議救濟流程-以醫療案件為主體-專業稀釋化 53
第六節 醫療費用核刪及法律爭議 54
第一項 專業審查(程序審查)核刪法律關係 55
第二項 司法審查的界限 59
第三項 判斷餘地及判斷瑕疵法律效果 61
第一款 不確定法律概念 61
第二款 判斷餘地 62
第三款 判斷餘地之瑕疵 63
第四款　小結 65
第三章 現行全民健保支付制度下之專業審查實務 68
第一節 現行醫療審查辦法及不支付理由代碼 68
第二節 健保署醫療審查實務核刪案例類型與分析 72
第一項 醫療費用支付審查案例與批判 73
第一款 醫審專業性標準不一 75
第二款 審查委員個人恣意決定合理使用劑量 75
第三款 依審查委員個人想像臆測病人病況 76
第四款 審查委員主觀認識與專屬少數說見解概念 76
第二項 未依照審查共識規範 77
第一款 違反專家會議共識準則、主觀決定住院日數 77
第二款 依給付規範(專家共識)使用藥物仍遭核刪 77
第三款 依據健保署藥物給付規定標準仍遭核刪 78
第四款 審查標準與現行醫療常規不符 78
第一目 重大錯誤－審查違反醫療常規 78
第五款 推理審查錯誤、審查程序中突襲變更裁決 79
第一目 以結果反推定醫療合理性 79
第二目 初審與申復以不同理由 80
第六款 判斷餘地之濫用權力 80
第三節 行政法院對於醫療費用審查核付爭議之案例評析 81
第一項 臺北高等行政法院判96年度簡字第00081號 81
第二項 臺北地方法院行政訴訟 103年度簡字第181號 83
第三項 解析司法審查強度與舉證程度之調整 84
第四節 小結 86
第四章 美國聯邦醫療保險審查制度及概況 89
第一節 前言 89
第二節 美國醫療審查制度之發展概況及審查組織演進 90
第一項 實驗性醫療照護審查機構 91
第二項 專業標準審查組織 91
第三項 同儕審查組織 92
第四項 品質促進組織 93
第三節 美國醫療費用審查實務及原則演進 94
第一項 同儕審查原則(Review principle) 94
第二項 各階段同儕審查組識審查原則與重點之演進 94
第三項 醫療審查改以醫療品質為主要目標 96
第四項 政府醫療照護財務署(HCFA)協同共謀醫療品質提升 97
第四節 美國醫療費用審查程序 98
第一項 審查執行方式 99
第二項 醫療服務分析檔案 100
第五節 美國審查制度分析與檢討 101
第五章 借鏡及建議 104
第一節 台灣醫療費用審查及核刪之困境 104
第二節美國制度借鏡之處 105
第三節本文建議 107		zh_TW
dc.format.extent 2775633 bytes-
dc.format.mimetype application/pdf-
dc.source.uri (資料來源) http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0097961229en_US
dc.subject (關鍵詞) 全民健康保險zh_TW
dc.subject (關鍵詞) 醫療費用zh_TW
dc.subject (關鍵詞) 醫療費用審查zh_TW
dc.subject (關鍵詞) 專業自主zh_TW
dc.subject (關鍵詞) 合理化zh_TW
dc.subject (關鍵詞) National health insuranceen_US
dc.subject (關鍵詞) medical expensesen_US
dc.subject (關鍵詞) medical claims reviewen_US
dc.subject (關鍵詞) professional autonomyen_US
dc.subject (關鍵詞) rationalizationen_US
dc.title (題名) 全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討zh_TW
dc.title (題名) Research on health insurance medical payment review of health services of Taiwan`s national health insurance systemen_US
dc.type (資料類型) thesisen_US
dc.relation.reference (參考文獻) 中文部分
一、書籍
1.吳庚，憲法的解釋與適用，三版，三民出版，2004年
2.吳庚，行政法理論與實用增訂十二版，三民出版，2012年。
3.李惠宗，憲法要義，元照，五版，2009年。
4.李建良，公法契約與私法契約之區別問題，載於：行政契約與新行政法，台灣行政法學會主編，2002年10月初版
5.蔡維音，社會國之法理基礎，正典出版文化，2001年7月。
6.蔡維音，全民健保之給付法律關係析論，元照出版社，2014年
7.蔡茂寅，行政委託相關問題之研究，收錄於當代公法新論(中)-翁岳生教授七秩誕辱祝壽論文集，2002年7月出版。
8.林明鏘，行政契約，收於翁岳生編著，行政法下冊，2000年。
9.林明鏘，行政契約與私法契約-以全民健保契約關係為例，收於行政契約與新行政法，2004年01月。
10.林明鏘，歐盟行政法，德國行政法總論之變革，新學林出版社，2009年12月。
11.郭明政，健康保險制度及其法律規範，社會安全制度與社會法，翰藘圖書出版公司，1997年11月
12.黃丁全，醫療契約，醫事法，元照出版公司，2000年初版
13.謝榮堂，社會法治國基礎問題與權利救濟， 2008年11月初版
14.雷文玫，司法審查健保給付決策的正當性及其界限？載於2010行政管制與行政爭訟，黃丞儀主編，中央研究院法律學研究所，頁129-193，2011年11月。
15.柯木興，社會保險，修訂版，1995年8月。
16.江朝國 ，保險法基礎理論，2002年9月。
17.陳清秀，依法行政與法律的適用，載於翁岳生編行政法，頁197-203，2000年。
18.陳敏，行政法總論，自版，三版，2003年。
19.謝博生 ，醫療爭議審議與醫療品質改善，衛生署全民健康保險爭議審查會出版，頁28，92年1月。
20.行政院衛生署，全民健保與醫療品質，台北市，2004 年。



二、學位論文

1.徐富坑，全民健康保險法對醫療費用限制之研究，東吳大學法律學碩士論文，2008年7月。
2.郭躍民，全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約醫院及診所)之研究，台大法律學研究所碩士論文，2004年7月。
3.陳怡安，全民健康保險法規範下的醫療關係，東吳大學法研所碩士論文，1996年。
4.黃俊元，全民健康保險法下保險人與特約醫事服務機構法律關係之研究，東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士論文，2008年。
5.廖智雄，全民健康保險醫療費用請求權之探討，東吳大學法研所碩士論文，2000年。
6.蘇育賢，全民健康法律關係之研究，台灣大學法律學研究所，100年1月
7.蔡坤展，全民健康保險法給付規範之研究，中正大學法律學研究所碩士論文，1999年7月。
8.盛子龍，行政法上不確定法律概念具體化之司法審查密度，國立台灣大學法律研究所博士論文，1998年。
9.張文麗 ，探討適合台灣醫院醫療品質審查組織模式，台北醫學大學醫務管理學研究所碩士論文，2002年。

三、期刊論文

1.92年中央健保局出國考察報告-DRG 及總額制度下之醫療服務審查及檔案分析之方法與運用。2003年。
2.林雪如 全民健康保險與醫療給付相關制度之探討。中信通訊197期，頁50-53 ，1995年。
3.吳運東，期盼合憲性、合目的性的新健保醫療服務審查制度，台灣醫界,第46卷第10期，2003,10月
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